I/Case lâm sàng:

Bệnh nhân nam 33 tuổi, khởi phát trước nhập viện 2 ngày với sốt kèm đau nhiều vùng hạ sườn Phải. Bệnh nhân trước đó sống khỏe, có tiền sử viêm mũi dị ứng, chưa ghi nhân tiền sử dị ứng thuốc.

Thăm khám tổng quát lúc bệnh nhân vào viện: Tỉnh, Huyết áp: 100/60mmHg, t: 38^oC, mạch 94 lần/ phút. Thể trạng gầy, mệt nhiều, da niêm không vàng, không phù. Bệnh nhân đau nhiều hạ sườn Phải, buồn nôn, nôn.Hai ngày đau nhập viện bệnh nhân sốt cao liên tục, 39-40C, rét run. Xét nghiệm : Bạch cầu tổng 16.9G/l, neutrophil 12.1 G/l, CRP 135.9 mg/l, AST 30UI/l, ALT 23UI/l, ure 4.2mmol/l, creatinine 73umol/l, HBsAg (-), anti HCV(-), kết quả cấy máu trước dùng kháng sinh âm tính. Siêu âm bụng: TD apxe gan. CT ổ bụng: hạ phân thùy IV có cấu trúc giảm tỷ trọng tự nhiên, giới hạn khó rõ, bờ không đều, ngấm thuốc kém ở ngoại vi, kt 26 x32mm, kết luận TD áp xe gan do amip.

 Bệnh nhân được trị ban đầu với truyền dịch, hạ sốt, kháng sinh Metronidazol 500mg x 3 lần/ngày, Cefoperazol 2g x 2 lần/ngày. Sau 4 ngày điều trị, bệnh nhân khỏe hơn, đỡ sốt, giảm đau hạ sườn Phải, xn lại bạch cầu tổng 7.7 G/l, CRP 22.3 mg/l. Bệnh nhân được dùng thuốc đủ liều, sau đó được  xuất viện.

II.Tổng quan về áp xe gan amip

Áp xe gan amip là bệnh lý ít gặp, là biến chứng nặng, có thể đe dọa tính mạng do nhiễm đơn bào Entamoeba histolytica. Entamoeba histolytica là ký sinh trùng đơn bào, kỵ khí, thuộc giống Entamoeba, phân bố rộng rãi ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, là nguyên nhân gây nhiễm 40 triệu trường hợp hằng năm. Amip gây qua đường phân miệng. Khi bào nang amip được nuốt vào, chúng sẽ gây nhiễm bằng cách thoát nang, giải phóng giai đoạn tư dưỡng trophozoite trong đường ống tiêu hóa. Khi amip đến đại tràng, chúng sẽ xâm nhập qua lớp niêm mạc, dẫn đến loét, viêm đại tràng, và lan đến cơ quan ngoài hệ đường ruột, trong đó phổ biến nhất là áp xe gan do amip, xảy ra < 1% bệnh nhân nhiễm amip. Một số thể bệnh khác hiếm gặp hơn như viêm màng não amip, viêm giác mạc amip,..

        Việc chẩn đoán áp xe gan amip thường khó khăn do biểu hiện lâm sàng bệnh đa dạng, dễ nhầm lẫn. Ở vùng dịch tễ của bệnh, áp xe gan amip nên được nghi ở ở những bệnh nhân có biểu hiện sốt, sụt cân, đau tức vùng hạ sườn Phải.

Áp xe gan amip thường xảy ra hơn ở nam giới, tỷ lệ nam: nữ = 10:1.  Sự phân bố của nhiễm trùng tại đại tràng ( có và hoặc không có triệu chứng) gần giống nhau giữa nam và nữ, cho thấy nam giới có thể có tính nhạy cảm hơn đối với tác nhân xâm nhập. Các yếu tố được xem là góp phần vào sự chênh lệch giới tính này bao gồm: tổn thương tế bào gan do rượu ở nam giới và tác dụng bảo vệ của thiếu máu thiếu sắt tương đối hoặc các yếu tố nội tiết bảo vệ của nữ giới trong độ tuổi sinh đẻ. Tuy nhiên cơ chế chính xác giải thích sự khác biệt giới tính này vẫn chưa rõ ràng. Các yếu tố nguy cơ khác cho amip xâm nhập bao gồm

Biểu hiện lâm sàng

Áp xe gan amip thường biểu hiện bệnh lâm sàng cấp tính với sốt, đau hạ sườn phải, mặc dù 20 - 50% trường hợp, biểu hiện mãn tính hơn với tiêu chảy, sụt cân, đau bụng kéo dài. Thời gian ủ bệnh trung bình khoảng 14 ngày trong một vài nghiêm cứu. Đáng lưu ý, tiền sử tiêu chảy hoặc lỵ hiện diện khoảng 38% bệnh nhân, phù hợp với các tài liệu đã báo cáo trước đây. Khoảng 50% bệnh nhân được phát hiện có loét đại tràng trên nội soi đại tràng, cho thấy đây có thể là đường vào của tác nhân gây bệnh. Vàng da hoặc ngứa ít gặp, chiếm 24% bệnh nhân, khi xuất hiện, nó có thể gợi ý bệnh nặng hơn như là áp xe gan đa ổ.

Biến chứng

Các ổ apxe kích thước lớn, vỏ mỏng, căng lớn, có khả năng vỡ vào phúc mạc, màng phổi, màng ngoài tim gây chèn ép tim có nguy cơ đột tử.

Vàng da tắc mật, chèn ép tĩnh mạch chủ dưới cũng đã được mô tả. Sốc nhiễm trùng là một trong những biến chứng nặng,

Cận lâm sàng:

- Các xét nghiệm huyết học thường không đặc hiệu cho áp-xe gan và cũng không phân biệt được áp-xe gan do vi khuẩn và áp-xe gan do amíp. Trên bệnh nhân áp-xe gan, xét nghiệm các thông số sinh hóa và huyết học có thể biểu hiện:

+ Số lượng bạch cầu chung tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong áp-xe gan do vi khuẩn và ngược lại sẽ tăng bạch cầu ái toan khi áp-xe gan do amíp, song tỷ lệ không cao;

+    Thiếu máu, thường do nhiều nguyên nhân phối hợp (thể trạng suy nhược hoặc trên một cơ địa nhiễm đa ký sinh trùng, nhất là nhiễm giun móc, mỏ);

      +    Giảm albumin, tăng phosphatase kiềm, tăng các transaminase huyết tương và bilirubin huyết tương tăng trong một số trường hợp.

-Siêu âm bụng được báo cáo trước đây có độ nhạy > 90% cho chẩn đoán áp xe gan amip và nếu có thể, siêu âm được xem là xét nghiệm hình ảnh đầu tay. Trong 1 vài nghiên cứu hồi cứu gần đây, cho thấy độ nhạy ít hơn #58%, nhưng bởi tính chính xác của siêu âm phụ thuộc vào chủ quan người thực hiện , điều này có thể làm cho độ nhạy giảm trong nghiên cứu này. Tuy nhiên, nếu lâm sàng nghi ngờ cao và siêu âm cho kết quả âm tính, CT scan ổ bụng có thể được chỉ định. So với áp-xe gan vi khuẩn, áp-xe gan amip thường 1 ổ đơn độc, phổ biến hơn ở thùy gan Phải. Tuy nhiên áp xe gan đa ổ cũng không loại trừ tổn thương do amip. Áp xe gan amip có kích thước rất thay đổi, từ 4 - 12 cm, trung bình khối áp xe có đường kính 8cm.

-Xét nghiệm huyết thanh miễn dịch

Huyết thanh chẩn đoán amíp bằng phương pháp miễn dịch enzyme  có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu trên 90%. Khoảng 90% số bệnh nhân nhiễm amíp ngoài đường ruột, 70% bệnh nhân bị  nhiễm amíp đường ruột và 10% người lành mang trùng amíp (dạng bào nang) có kết quả (+) với kỹ thuật EIA. Tuy nhiên, vẫn còn 10% bệnh nhân mới bị áp-xe gan amíp có kết quả EIA âm tính, giải thích điều này có lẽ do thời gian nhiễm chưa đủ để hình thành kháng thể. Việc không có kháng thể đối với E histolytica sau một tuần có các triệu chứng chống lại mạnh mẽ chẩn đoán áp xe gan amip hoặc bệnh ruột xâm lấn.

Điều trị:

Kháng sinh Nitromidazoles, đặc biệt Metronidazol đã được dùng để điều trị áp xe gan amip trong hơn 40 năm qua, và hiện tại vẫn còn được tiếp tục sử dụng. Metronidazol 500-750 mg, 3 lần/ ngày, trong 7- 10 ngày, mặc dù nhiều trường hợp được chứng minh có hiệu quả với liều đơn độc 2.5g/ ngày. Tác dụng phụ của thuốc này bao gồm triệu chứng đường tiêu hóa trên như buồn nôn, nôn, chán ăn, vị kim loại là thường gặp. Trong thời gian dùng thuốc, bệnh nhân nên được tư vấn không dùng rượu do phản ứng disulfiram. Tỷ lệ lành bệnh bằng điều trị nội khoa chiếm 80.95%, phần còn lại chỉ cần chọc hút kết hợp với điều trị thuốc diệt amip.