CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC TAI BIẾN KHI TRUYỀN TIỂU CẦU

      I. TIỂU CẦU LÀ GÌ

      Tiểu cầu là các tế bào hình đĩa có nhân, kích thước trung bình có đường kính từ 2,0 đến 5,0 micromet, độ dày 0,5 micromet với thể tích tế bào trung bình từ 6 đến 10 femtolit. Tiểu cầu được sản xuất trong tủy xương thông qua megakaryopoiesis từ tế bào gốc tạo máu dưới ảnh hưởng của thrombopoietin và các yếu tố tăng trưởng thích hợp, và ước tính có khoảng mười nghìn tiểu cầu được bơm vào tuần hoàn mỗi ngày.[1] Nó có tuổi thọ kéo dài từ 8 đến 10 ngày, sau đó những thay đổi về cấu trúc trên bề mặt của nó được gan nhận ra khi các tiểu cầu già cỗi này được loại bỏ khỏi tuần hoàn.[2]

      Tiểu cầu chủ yếu tham gia vào quá trình cầm máu bằng cách bám dính vào lớp nội mô bị phá vỡ, tiết ra các chất trung gian từ các hạt của nó để thúc đẩy sự kết tập, đông máu (bằng cách cung cấp bề mặt cho một loạt protein) và cuối cùng là sự co lại của cục máu đông do hoạt động của các protein co bóp trong tiểu cầu cùng với chất bài tiết của nó và lưới fibrin bị mắc kẹt. Các vai trò khác của Tiểu cầu trong cơ thể bao gồm tham gia vào quá trình viêm, quá trình nguyên phân, chữa lành vết thương và sự thiếu hụt của vật chủ chống vi trùng.

      II. CHỈ ĐỊNH TRUYỀN TIỂU CẦU

      Số lượng Tiểu cầu bình thường ở người dao động từ 150.000 đến 450.000 tế bào/microlit. Truyền Tiểu cầu chủ yếu được chỉ định để điều trị hoặc ngăn ngừa chảy máu ở bệnh nhân giảm tiểu cầu hoặc rối loạn chức năng Tiểu cầu.

      1. Ngưỡng truyền tiểu cầu ở bệnh nhân chảy máu

   • <50.000 tế bào/microlit trong chảy máu nghiêm trọng bao gồm cả đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).

   • <30.000 tế bào/microlit khi chảy máu, không nguy hiểm đến tính mạng hoặc được coi là không nghiêm trọng.

   • <100.000 tế bào/microlit đối với chảy máu ở bệnh nhân đa chấn thương hoặc bệnh nhân chảy máu nội sọ.[3]

      2. Ngưỡng truyền Tiểu cầu dự phòng

      Truyền Tiểu cầu dự phòng được chỉ định dưới một ngưỡng cụ thể và được chỉ định trước các thủ thuật cụ thể hoặc để ngăn ngừa chảy máu tự phát. Chúng bao gồm những điều sau đây:

   • Để ngăn chảy máu tự phát: <10.000 tế bào/microlit, một số khuyến nghị <5.000 tế bào/microlit.

   • Trước phẫu thuật thần kinh hoặc phẫu thuật mắt: <100.000 tế bào/microlit.

   • Trước đại phẫu: <50.000 tế bào/microlit.

   • Trong DIC: <50.000 tế bào/microlit.

   • Trước khi đặt đường dẫn trung tâm: <20.000 tế bào/microliter.

   • Trước khi gây tê ngoài màng cứng: <80.000 tế bào/microlit.

   • Trước khi rửa phế quản phế nang (BAL): 20.000 đến 30.000 tế bào/microlit.

   • Trước thủ thuật nội soi: <50.000 tế bào/microlit đối với thủ thuật điều trị; <20.000 tế bào/microliter cho quy trình chẩn đoán rủi ro thấp.

   • Truyền Tiểu cầu khi sinh qua đường âm đạo được xem xét ở mức <30.000 tế bào/microlit và khi sinh do chấn thương thì <50.000 tế bào/microlit.[4]

   • Trước khi chọc dò thắt lưng: <20.000 tế bào/microlit ở bệnh nhân có khối u ác tính về huyết học và 40.000 đến 50.000 tế bào/microlit ở bệnh nhân không có khối u ác tính về Huyết học.

   • Truyền Tiểu cầu KHÔNG được chỉ định thường quy trước khi sinh thiết tủy xương, đặt ống thông ngoại vi, trung tâm, loại bỏ lực kéo của ống thông tĩnh mạch trung tâm có đường hầm và loại bỏ đục thủy tinh thể.[3]

      3. Chỉ định truyền Tiểu cầu

- Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP).

   - Bệnh ác tính và hóa trị liệu: Trong hầu hết các bệnh ung thư, ngưỡng truyền Tiểu cầu được chỉ định ở trên, ngoại trừ bệnh bạch cầu nguyên bào cấp tính có nguy cơ chảy máu cao. Do đó truyền Tiểu cầu được chỉ định với số lượng <30.000 tế bào/microlit. Hóa trị liệu được thực hiện với số lượng >20.000 tế bào/microlit.[5]

   - Phẫu thuật tim: Bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim được tiếp xúc với mạch bơm máu, kích hoạt các Tiểu cầu bị phá hủy khi quay trở lại lưu thông; do đó ngay cả ở số lượng bình thường, truyền Tiểu cầu được chỉ định trong phẫu thuật tim.

   - Rối loạn Tiểu cầu di truyền và mắc phải như Glanzmann thrombasthenia, hội chứng Bernard-Soulier và các dị tật Tiểu cầu bẩm sinh khác, rối loạn Tiểu cầu mắc phải như bệnh nhân tăng ure máu hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu do thuốc. Trong những tình huống này, truyền Tiểu cầu chỉ được chỉ định khi có chảy máu.[3]

   - Đối với bệnh nhi, các chỉ định truyền Tiểu cầu tương tự ở trẻ lớn hơn và người lớn, như nghiên cứu PLADO đã chứng minh ngoại trừ trường hợp sau. Chúng tôi truyền Tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu là:[6]

   · <30.000 tế bào/microlit ở trẻ sơ sinh không có chảy máu hoặc triệu chứng và không sản xuất Tiểu cầu.

   · <50.000 tế bào/microlit ở trẻ sơ sinh bị chảy máu đang hoạt động hoặc đang trải qua một thủ thuật xâm lấn. Đối với trường hợp tương tự ở trẻ sinh non, truyền Tiểu cầu ở mức <100.000 tế bào/microlit.[7][8]

   · Bệnh nhân đang trải qua quá trình oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) và Tiểu cầu <100.000 tế bào/microlit

      III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TRUYỀN TIỂU CẦU

   Chống chỉ định truyền Tiểu cầu duy nhất đã được thống nhất là bệnh xuất huyết giảm Tiểu cầu huyết khối (TTP) do tăng nguy cơ huyết khối, mặc dù các nghiên cứu về kết quả và tỷ lệ tử vong cho thấy nhiều kết quả khác nhau.[9][10] Truyền Tiểu cầu chỉ dành riêng cho chảy máu đe dọa tính mạng.

Giảm Tiểu cầu do heparin (HIT) là một tình trạng khác trong đó truyền tiểu cầu có thể làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối, nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy không có mối liên hệ nào với rủi ro.[10][11] Trong HIT, truyền Tiểu cầu chỉ được dành riêng cho thủ thuật trước hoặc khi phẫu thuật, và trong trường hợp chảy máu nghiêm trọng, tuy nhiên, truyền Tiểu cầu dự phòng không được chỉ định.[3]

      IV. SỰ CHUẨN BỊ VÀ CUNG CẤP TIỂU CẦU

      Tiểu cầu có thể được điều chế từ máu toàn phần hoặc bằng phương pháp gạn tách trực tiếp từ người hiến. Thời hạn sử dụng của Tiểu cầu sau khi sản xuất là 05 ngày với điều kiện phải được bảo quản và lắc liên tục. Liều truyền Tiểu cầu thông thường được tính từ 10 đến 15 ml/kg bệnh nhân.

      Ngân hàng máu luôn phải sẵn sàng cung cấp Tiểu cầu khi được yêu cầu. Trong những trường hợp như Tiểu cầu nhóm “AB” hay “Rh âm” sẽ được cung cấp nếu có sẵn hoặc phải sản xuất khẩn để đáp ứng nhu cầu người bệnh. Nếu không kịp thì việc truyền Tiểu cầu khác nhóm sẽ được xem xét.

      V. BIẾN CHỨNG

      Truyền Tiểu cầu có thể để lại các biến chứng. Những biến chứng này có thể do miễn dịch qua trung gian như phản ứng truyền Tiểu cầu không tan máu do sốt (FNHTR), dị ứng/sốc phản vệ, TAGvHD, tổn thương phổi cấp tính liên quan đến truyền Tiểu cầu (TRALI), ban xuất huyết sau truyền, điều hòa miễn dịch liên quan đến truyền Tiểu cầu (TRIM), kháng trị Tiểu cầu hoặc không qua trung gian miễn dịch như quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền Tiểu cầu (TACO), chấn thương thực thể, nhiễm trùng huyết, lây nhiễm virus, phản ứng hạ huyết áp.[12]

      1. Phản ứng truyền Tiểu cầu không tan huyết có sốt (FNHTR)

      FNHTR là một biến chứng tương đối phổ biến với tần suất từ 4% đến 30%. Nó được đặc trưng bởi nhiệt độ tăng ≥1°C trong vòng 4 giờ đầu truyền máu/ Tiểu cầu, hết trong vòng 48 giờ, có thể kèm theo buồn nôn, nôn, khó thở và hạ huyết áp. [12] Các kháng thể chống lại HLA hoặc kháng nguyên bạch cầu trong huyết tương của người hiến thường liên quan nhiều nhất. Kháng nguyên hiện diện trên tế bào bạch cầu của người cho liên kết với kháng thể ở người nhận, dẫn đến giải phóng pyrogen và cytokine như TNF-alpha, IL1 và IL6. FNHTR cũng có thể xảy ra do các yếu tố điều chỉnh phản ứng sinh học (BRM) được giải phóng trong quá trình lưu trữ tiểu cầu, điều này sẽ tăng lên khi lưu trữ. Tiểu cầu có dung lượng lưu trữ tối đa được phép trong năm ngày, trong thời gian đó có thể xảy ra việc giải phóng các chất như CD40L, IL6 và IL8. FNHTR được chẩn đoán với các đặc điểm nêu trên và khả năng bị ớn lạnh, các nguyên nhân tan máu được loại trừ bằng cách tiếp tục nghiên cứu về huyết học miễn dịch và các kết quả xét nghiệm. FNHTR có thể được giảm thiểu bằng cách giảm bạch cầu và bằng dung dịch phụ gia tiểu cầu (PAS), thay thế lượng huyết tương tối đa trong tiểu cầu được lưu trữ.[12]

      2. Dị ứng và sốc phản vệ

      Phản ứng dị ứng tương tự như FNHTR và tần suất của nó nằm trong khoảng từ 0,09% đến 21%. Nó biểu hiện như ngứa, mày đay, hoặc có hệ thống như co thắt phế quản và hiếm khi kèm theo sốt. Sinh bệnh học có nguồn gốc không đồng nhất từ protein, kháng thể, cytokine đến BRM được giải phóng trong quá trình bảo quản.

      Sốc phản vệ có thể xảy ra khi bệnh nhân bị thiếu IgA và có kháng thể chống lại nó và nhận IgA có chứa tiểu cầu, và điều này xảy ra 1 trong 50.000 lần truyền máu. Chẩn đoán được thực hiện trên lâm sàng và đây là một trường hợp khẩn cấp. Có thể ngăn ngừa bệnh này bằng cách truyền Tiểu cầu đã rửa sạch hoặc Tiểu cầu lấy từ người cho thiếu IgA.

      Phản ứng dị ứng có thể được giảm thiểu bằng cách làm cạn kiệt huyết tương trong tiểu cầu.[12]

      3. Mảnh ghép chống ký chủ liên quan đến truyền máu

      Đây là một biến chứng hiếm gặp nhưng gây tử vong, đặc trưng bởi sốt và nhiều biểu hiện toàn thân như da, đường tiêu hóa, gan và các cơ quan khác. Nó được gây ra bởi việc truyền các tế bào lympho sống có được môi trường thuận lợi ở người nhận, nơi chúng cấy ghép và sinh sôi nảy nở sau đó tấn công các mô của vật chủ. Nó có thể xảy ra trong khoảng từ 01 đến 06 tuần kể từ khi truyền máu và xảy ra ở vật chủ bị suy giảm miễn dịch, những người bị khiếm khuyết tế bào T bẩm sinh, dân số có tính đa dạng di truyền thấp (HLA đồng hợp tử) hoặc họ hàng cấp một của bệnh nhân. Các triệu chứng liên quan đến nhiều cơ quan như da, ruột, gan và ức chế tủy xương. Chẩn đoán là loại trừ và yêu cầu các phương pháp xét nghiệm phân tử ngoài các đặc điểm hiển vi được nhìn thấy. Điều này có thể được ngăn chặn bằng cách chiếu xạ tiểu cầu.[13]

      4. Trali

      TRALI là một biến chứng hiếm gặp khác liên quan đến sự phát triển của suy hô hấp sau khi loại trừ các nguyên nhân có thể khác. Nguyên nhân chủ yếu là do truyền kháng thể trong huyết tương từ người hiến tặng chống lại HLA hoặc các kháng nguyên bạch cầu trung tính ở người, ví dụ như Tiểu cầu được hiến tặng bởi một phụ nữ đã sinh nhiều con. TRALI xảy ra trong vòng 6 giờ sau khi truyền. Những bệnh nhân này phát triển các triệu chứng hô hấp cấp tính xấu đi với các đặc điểm đặc trưng là thiếu oxy máu: PaO/FIO ≤ 300 mm Hg với độ bão hòa oxy <90%, tất cả các nguyên nhân gây tổn thương phổi cấp tính khác đều được loại trừ trước khi xem xét TRALI, có thể giảm thiểu bằng cách giảm lượng huyết tương trong Tiểu cầu chẳng hạn như sử dụng PAS.[12]

      5. Ban Xuất Huyết Sau Truyền Máu

      Một hội chứng hiếm gặp với số lượng Tiểu cầu giảm đột ngột trong vòng 01 đến 21 ngày sau khi truyền Tiểu cầu, đây là một tình trạng tự giới hạn liên quan đến ban xuất huyết ướt. Nguyên nhân được cho là do sự hình thành tự kháng thể như một biến chứng của truyền Tiểu cầu.[14]

      6. Điều hòa miễn dịch liên quan đến truyền máu/ Tiểu cầu

      Sự hiện diện của bạch cầu và các chất điều chỉnh phản ứng sinh học được giải phóng trong quá trình bảo quản có liên quan đến quá trình điều hòa miễn dịch. TRIM dẫn đến phản ứng biến đổi của các tế bào T TH1/Th2, khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng và chậm hồi phục sau phẫu thuật. Điều này cũng có thể được ngăn chặn bằng cách giảm bạch cầu dự trữ và làm cạn kiệt huyết tương từ Ttiểu cầu.[15]

      7. Khúc Xạ Tiểu Cầu

      Điều này xảy ra khi quá trình phục hồi Tiểu cầu sau truyền máu không như mong đợi. Mặc dù có thể có nhiều nguyên nhân từ miễn dịch đến không miễn dịch, nhưng một bệnh nhân được truyền máu nhiều lần có thể phát triển kháng thể chống lại HPA (kháng nguyên Tiểu cầu người) hoặc kháng nguyên HLA cụ thể. Những kháng thể này có liên quan đến độ khúc xạ của Tiểu cầu. [16] Các kháng thể gây ra sự phá hủy tiểu cầu bởi hệ thống miễn dịch; ở những bệnh nhân như vậy, kết hợp chéo Tiểu cầu có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Tiểu cầu phù hợp với HLA, hoặc nếu kháng thể kháng nguyên Tiểu cầu kháng người (HPA) có liên quan đến kháng nguyên HPA phù hợp được chỉ định.

      8. Quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu/ Tiểu cầu

      Phản ứng bất lợi này có nhiều khả năng xảy ra ở nhóm trẻ em và bệnh nhân suy tim. Khuyến cáo truyền chậm với theo dõi chặt chẽ ở nhóm nguy cơ.

      9. Chấn thương thực thể

      Điều này có thể xảy ra tại vị trí tiếp cận tĩnh mạch, có thể gây ra các biến chứng như tụ máu hoặc tổn thương dây thần kinh.

      10. Nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng do vi khuẩn

      Cô đặc Tiểu cầu được bảo quản tối đa 05 ngày ở nhiệt độ 22 đến 24 độ C. Nhiệt độ này thuận lợi cho sự phát triển của các loại vi khuẩn như Staphylococcus aureus và vi khuẩn gram âm. Các nguồn lây nhiễm xảy ra có thể là do việc làm sạch vị trí lấy máu của người hiến tặng không đúng cách hoặc nếu người hiến bị nhiễm khuẩn huyết không có triệu chứng. Nguy cơ nhiễm trùng cho bệnh nhân dao động từ 0,14% đến 1,41% khi truyền tiểu cầu. Công nghệ giảm mầm bệnh đã được sử dụng để giảm thiểu nhiễm trùng trong huyết tương và Tiểu cầu.[12][16]

      11. Truyền nhiễm virus

   Tất cả các lần hiến máu/ Tiểu cầu đều được sàng lọc HIV, HCV và HBV cùng với sàng lọc vi-rút khác tùy theo khu vực. Vẫn còn nguy cơ lây truyền vì không phải tất cả người hiến máu/ Tiểu cầu trong giai đoạn cửa sổ đều được phát hiện. Có khả năng lây nhiễm do các loại vi-rút khác không được sàng lọc thường xuyên trong ngân hàng máu, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng mới. Công nghệ giảm mầm bệnh đã được sử dụng để giảm nguy cơ này, nhưng nó không đảm bảo hiệu quả đối với tất cả các loại vi-rút.

      12. Phản ứng hạ huyết áp

   Bệnh nhân dùng thuốc ức chế men chuyển được giảm bạch cầu tại giường có nguy cơ bị hạ huyết áp. Sự tiếp xúc của thành phần máu với bề mặt tích điện âm của bộ lọc tạo ra các peptide liên quan đến bradykinin vận mạch, và điều này xảy ra trong vòng 5 phút sau khi truyền máu/ Tiểu cầu. Với chất ức chế ACE có trong cơ thể bệnh nhân, các peptide này không được chuyển hóa, dẫn đến hạ huyết áp. Một lịch sử thích hợp của thuốc trước khi truyền máu là rất quan trọng.

      VI. Ý NGHĨA LÂM SÀNG

      Tiểu cầu là một thành phần của máu vẫn chưa có chất thay thế vì chức năng của nó rất phức tạp, quy trình thu thập, xử lý, lưu trữ và truyền Tiểu cầu là một quy trình đa ngành đòi hỏi kỹ năng và độ chính xác. Tuy nhiên, việc truyền Tiểu cầu có những rủi ro riêng, mặc dù việc đánh giá rủi ro so với lợi ích được thực hiện trước khi yêu cầu truyền máu. Giảm thiểu rủi ro trong truyền Tiểu cầu và cải thiện kết quả là một khía cạnh đang phát triển trong lĩnh vực y học truyền máu.

      Các bác sĩ luôn phải coi Tiểu cầu là nguồn tài nguyên khan hiếm và chỉ yêu cầu khi thực sự cần thiết. Các yêu cầu đặc biệt như chiếu xạ, giảm bạch cầu hoặc cạn kiệt huyết tương trong Tiểu cầu… điều này cần được thảo luận với chuyên gia truyền máu vì những thay đổi này cũng tạo gánh nặng cho các ngân hàng máu.

Công tác đào tạo liên tục, thường xuyên cho Bác sĩ, kỹ thuật viên và điều dưỡng về an toàn truyền máu sẽ giúp cải thiện các tai biến truyền máu. Và các nhân viên y tế luôn ghi nhớ rằng: với mỗi lần truyền máu, sẽ có thêm rủi ro tiềm ẩn cho bệnh nhân./.

      TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kaushansky K. The molecular mechanisms that control thrombopoiesis. J Clin Invest. 2005 Dec;115(12):3339-47. [PMC free article] [PubMed]

2.Thon JN, Italiano JE. Platelets: production, morphology and ultrastructure. Handb Exp Pharmacol. 2012;(210):3-22. [PubMed]

3. Yan M, Lin Y, Callum J. British Committee for Standards in Haematology guidelines for aplastic anaemia: single centre retrospective review finds no compelling evidence for the recommended higher platelet count threshold of 20 × 10⁹ /l. Br J Haematol. 2018 Jul;182(2):284-286. [PubMed]

4. Cines DB, Levine LD. Thrombocytopenia in pregnancy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017 Dec 08;2017(1):144-151. [PMC free article] [PubMed]

5. Estcourt LJ, Birchall J, Allard S, Bassey SJ, Hersey P, Kerr JP, Mumford AD, Stanworth SJ, Tinegate H., British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2017 Feb;176(3):365-394. [PubMed]

6. Josephson CD, Granger S, Assmann SF, Castillejo MI, Strauss RG, Slichter SJ, Steiner ME, Journeycake JM, Thornburg CD, Bussel J, Grabowski EF, Neufeld EJ, Savage W, Sloan SR. Bleeding risks are higher in children versus adults given prophylactic platelet transfusions for treatment-induced hypoproliferative thrombocytopenia. Blood. 2012 Jul 26;120(4):748-60. [PMC free article] [PubMed]

7. Kelly AM, Williamson LM. Neonatal transfusion. Early Hum Dev. 2013 Nov;89(11):855-60. [PubMed]

8. Honohan A, van't Ende E, Hulzebos C, Lopriore E, van't Verlaat E, Govaert P, Brand A, van der Bom J. Posttransfusion platelet increments after different platelet products in neonates: a retrospective cohort study. Transfusion. 2013 Dec;53(12):3100-9. [PubMed]

9. Peigne V, Perez P, Resche Rigon M, Mariotte E, Canet E, Mira JP, Coppo P, Veyradier A, Azoulay E. Causes and risk factors of death in patients with thrombotic microangiopathies. Intensive Care Med. 2012 Nov;38(11):1810-7. [PubMed]

10. Goel R, Ness PM, Takemoto CM, Krishnamurti L, King KE, Tobian AA. Platelet transfusions in platelet consumptive disorders are associated with arterial thrombosis and in-hospital mortality. Blood. 2015 Feb 26;125(9):1470-6. [PMC free article] [PubMed]

11. Watson H, Davidson S, Keeling D., Haemostasis and Thrombosis Task Force of the British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia: second edition. Br J Haematol. 2012 Dec;159(5):528-40. [PubMed]

12. Kiefel V. Reactions Induced by Platelet Transfusions. Transfus Med Hemother. 2008;35(5):354-358. [PMC free article] [PubMed]

13. Manduzio P. Transfusion-associated graft-versus-host disease: A concise review. Hematol Rep. 2018 Nov 06;10(4):7724. [PMC free article] [PubMed]

14. Sahu S, Hemlata, Verma A. Adverse events related to blood transfusion. Indian J Anaesth. 2014 Sep;58(5):543-51. [PMC free article] [PubMed]

15. Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusion-related immunomodulation (TRIM): an update. Blood Rev. 2007 Nov;21(6):327-48. [PubMed]

16. Barrett BB, Andersen JW, Anderson KC. Strategies for the avoidance of bacterial contamination of blood components. Transfusion. 1993 Mar;33(3):228-33. [PubMed]