1.    ĐẠI CƯƠNG

Điều trị nhịp nhanh nhĩ và cuồng nhĩ điển hình bằng sóng Radio frequency (RF) là một phương pháp điều trị can thiệp tim mạch hiện đại, ưu việt mà các phương pháp điều trị khác như dùng thuốc hay phẫu thuật không thể đạt được hiệu quả tối ưu. Tỷ lệ điều trị thành công rối loạn nhịp này bằng sóng Radio frequency khoảng 80 – 90%. 

Triệt đốt các rối loạn nhịp tim sử dụng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông tim (radiofrequency catheter ablation – thường gọi là đốt điện) được xem là một trong những thành tựu nổi bật nhất của chuyên ngành rối loạn nhịp trong hơn ba thập niên qua. Từ một kỹ thuật mang tính thử nghiệm vào những năm 80 của thế kỷ trước đã phát triển nhanh chóng thành phương pháp điều trị được áp dụng rộng rãi ở các trung tâm tim mạch trên phạm vi toàn thế giới 10 năm sau đó và hiện nay là lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiều loại rối loạn nhịp tim khác nhau. Kỹ thuật đốt điện dựa trên cơ sở sử dụng những ống thông (catheter) chuyên biệt luồn vào trong các buồng tim để triệt bỏ định khu các cấu trúc tim mạch cần thiết cho việc khởi phát và duy trì các rối loạn nhịp tim. 
Trong những năm đầu ở giai đoạn mới phát triển kỹ thuật, đốt điện sử dụng dòng điện một chiều với hiệu điện thế cao phóng trực tiếp vào các cấu trúc tim mạch (DC shock) với nhiều hạn chế về mặt kỹ thuật và tỉ lệ biến chứng còn cao. Sau đó, năng lượng tần số radio (radiofrequency energy) đã được sử dụng để thay thế dòng điện một chiều và trở thành loại năng lượng phổ biến trong các thủ thuật đốt điện hiện nay. Bên cạnh năng lượng tần số radio, các loại năng lượng khác như siêu âm (ultrasound), vi sóng (microwave), nhiệt lạnh (cryothermal enery), tia lazer… cũng đang được nghiên cứu ứng dụng trong điều trị rối loạn nhịp tim.

Cơ sở vật lý của đốt điện là năng lượng sóng radio các với dao động tần số rất cao (khoảng 500 KHz tức 500 000 dao động/ giây) đi vào vùng mô tim tiếp xúc với đầu ống thông, các ion trong mô tim sẽ dao động theo và sinh nhiệt do ma sát gây tăng nhiệt độ. Khi nhiệt độ tăng lên tới 60-70 độ C sẽ gây tổn thương protein không hồi phục và do vậy gây mất đặc tính sinh học của mô tim, đây là cơ sở của việc triệt bỏ các ổ ngoại vị hoặc các đường dẫn truyền bất thường đóng vai trò là cơ chất gây rối loạn nhịp tim. Các nghiên cứu cho thấy, chính vì dao động với tần số rất nhanh nên năng lượng tần số radio không kích thích tim gây các rối loạn nhịp và không gây cảm giác đau cho người bệnh. Đặc tính gây nóng mô bằng ma sát do dao động của các ion chứ không phải truyền nhiệt trực tiếp qua đầu ống thông cho phép khu trú tổn thương mô tim trong vòng vài milimet đường kính và độ sâu nên việc triệt đốt rất đặc hiệu và an toàn. Quá trình đốt điện được kiểm soát bởi đồng thời nhiều thông số như cường độ năng lượng đốt, nhiệt độ và điện trở mô… hệ thống ngắt tự động sẽ được kích hoạt nếu các thông số này vượt qua ngưỡng an toàn được cài đặt. Thường thì cường độ năng lượng đốt thay đổi từ 10-50 W, nhiệt độ đầu ống thông đốt được duy trì khoảng 60-70 độ C và trở kháng mô dao động từ 80-120 Ohm. 

2.    CHỈ ĐỊNH 

Tất cả các trường hợp nhịp nhanh nhĩ hoặc cuồng nhĩ có hoặc không có bệnh lý tim thực tổn.

3.    CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

-        Rối loạn đông máu.

-        Nhồi máu cơ tim cấp.

-        Viêm cơ tim cấp.  

-        Nhiễm khuẩn cấp.

-        Bệnh  nhân quá lo sợ không cộng tác với thầy thuốc.

4.    CHUẨN BỊ 

-        Người thực hiện

+ 02 Bác sĩ trực tiếp thăm dò điện sinh lý tim và điều trị RF, 1 bác sĩ chính, 1 bác sĩ trợ thủ, 2 kỹ thuật viên trực tiếp phục vụ và theo dõi, ghi chép các kết quả trong quá trình thủ thuật.

+ 01 kỹ thuật viên hoặc 01 kỹ sư của buồng máy chụp mạch.

-        Phương tiện

+ Introduce 5F, 6F, 7F, 8F.

+ Dây điện cực biopolar/unipolar các kích cỡ 4F, 5F, 6F và cáp nối cùng loại. 

+ Dây điện cực chẩn đoán HALO 10 cực Bipolar có thể điều chỉnh được độ cong.

+ Điện cực đốt RF kích cỡ 5F, 6F, 7F một hướng hoặc 2 hướng với đầu đốt 4mm hoặc 8mm có / không có hệ thống phun nước kiểm soát nhiệt ở xung quanh đầu đốt.

+ Dung dịch NaCl 0,9%.

+ Dung dich gây tê tại chỗ: Novocain 2%.

+ Bơm tiêm nhựa dùng 01 lần: 10ml: 4 chiếc; 5ml: 1 chiếc.

+ Kim chọc mạch: 02 chiếc.

+ Gạc vô khuẩn, khăn mổ vuông, găng tay vô khuẩn các cỡ.

+ Bơm tiêm đặc biệt bơm thuốc cản quang và thuốc cản quang chỉ dùng cho những trường hợp cần thiết. 

+ Băng ép cầm máu dùng khi kết thúc thủ thuật.

+ Phòng tim mạch can thiệp đủ rộng, thoáng, bác sĩ và kỹ thuật viên đi lại thuận tiện, xây dựng theo quy trình riêng có hệ thống điều hòa không khí, có hệ thống cung cấp ôxy.

+ Thuốc cấp cứu: đủ các thuốc cấp cứu thiết yếu về tim mạch và nội khoa nói chung.

+ Thuốc dùng trong Thăm dò điện sinh lý tim: Isoproterenol TM, Procainamide TM, Adenosine TM, Atropine TM.

+ Thuốc chống đông: Heparine và thuốc trung hòa Heparine: protamine sulphat. 

+ Máy chụp mạch kỹ thuật số một bình diện hoặc 2 bình diện đồng bộ có khả năng chuyển động nghiêng phải, nghiêng trái.

+ Máy sốc điện, tạo nhịp tim tạm thời, hệ thống monitor theo dõi trong suốt quá trình làm thủ thuật. 

5.    Hệ thống máy thăm dò điện sinh lý tim 

-        Máy kích thích tim theo chương trình, có khả năng nhận cảm QRS. 

-        Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim với: thiết bị ghi nhận tín hiệu trong buồng tim và điện tâm đồ bề mặt: tối thiểu 20 kênh có thể hiệu chỉnh biên độ và cường độ tín hiệu; tốc độ theo dõi từ 25 đến 300 mm/s. Các tín hiệu thu được có thể mã hóa màu sắc khác nhau. Màn hình theo dõi có thể dừng lại được để đo các thông số (ms).

6.    Máy đốt tạo năng lượng sóng Radiofrequency

Máy có thể tương thích với nhiều loại catheter đốt RF.

7.    Người bệnh

-        Người bệnh được chỉ định điều trị bằng sóng Radio frequency theo yêu cầu lâm sàng.

-        Trước khi tiến hành thủ thuật, bác sĩ thăm khám người bệnh cẩn thận, giải thích đầy đủ cho người bệnh, phát hiện các chống chỉ định, làm các xét nghiệm cần thiết.

-        Vệ sinh cá nhân và viết cam kết thủ thuật.

8.    Hồ sơ bệnh án

Hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế

9.    CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

-        Kiểm tra hồ sơ bệnh án có đầy đủ điều kiện để tiến hành thủ thuật.

-        Kiểm tra đúng người bệnh và đúng chỉ định.

-        Thực hiện kỹ thuật: 

-        Đường vào có thể qua đường tĩnh mạch lớn như: tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh.

-        Đưa điện cực qua tĩnh mạch trên vào trong buồng tim: buồng nhĩ phải hoặc thất phải.

-        Kích thích nhĩ và thất theo chương trình, ghi lại những thông số hoạt động điện của tâm nhĩ và tâm thất dưới điều kiện cơ bản và trong điều kiện kích thích bằng thuốc hoặc bằng điện.

-        Phát hiện cơn nhịp nhanh nhĩ hoặc cuồng nhĩ và cơ chế khởi phát cơn.

-        Lập bản đồ xác định vị trí gây cơn nhịp nhanh hay cuồng nhĩ.

-        Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số Radio ở vị trí đích.

-        Đánh giá kết quả ngay sau khi triệt đốt thành công.

-        Kết thúc thủ thuật rút điện cực và rút introduce.

-        Băng ép cầm máu vô khuẩn vị trí chọc mạch.

10. THEO DÕI

-        Sau khi thăm dò điện sinh lý tim người bệnh tiếp tục được theo dõi tiếp tại phòng điều trị tích cực.

-        Người bệnh được theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ liên tục trong 24h sau thăm dò điện sinh lý tim.

11. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

-        Ngừng tim vô tâm thu

+ Ép tim ngoài lồng ngực, tạo nhịp tạm thời.

+ Đề phòng phải có hệ thống theo dõi hoạt động tốt, chú ý theo dõi người bệnh.

-        Rung thất

+ Bình tĩnh sốc điện với liều điện 150 – 200J (Biphasic) hoặc 200 – 300J (monophasic). 

-        Cường phế vị

+ Lập tức nâng 2 chân người bệnh vuông góc với bàn can thiệp 900, Atropine tĩnh mạch, truyền dịch nhanh.

+ Đề phòng giải thích để người bệnh an tâm, chuẩn bị gây tê tại chỗ, giảm đau tốt.

-        Tắc mạch do cục máu đông mới hình thành

+ Dự phòng bằng Heparin tĩnh mạch 2000 – 5000UI, không để cục máu đông trong lòng introduce.

-        Chảy máu, gây tụ máu tại vùng chọc kim

+Băng ép, kiểm tra không chảy máu, mạch dưới chỗ băng ép rõ, không tê.

+ Ghi chép đầy đủ rõ ràng những điều cần chú ý theo dõi vào hồ sơ.

-        Thủng tim, ép tim cấp

+ Bình tĩnh truyền dịch nhanh nâng huyết áp, kiểm tra lại lượng dịch màng tim bằng soi XQ và siêu âm tim, chọc hút dẫn lưu kín dịch màng tim .

+ Theo dõi sát cần thiết chuyển ngoại khoa tim mạch khâu cầm máu.

+ Đề phòng: tiến hành thận trọng từng bước, luôn luôn soi XQ kiểm tra vị trí điện cực di chuyển trong buồng tim và lòng mạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Khuyến cáo về Thăm dò điện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2010