Định nghĩa: Viêm da cơ địa (chàm thể tạng) là một bệnh lý phổ biến toàn thế giới, tỷ lệ mắc bệnh dao động khoảng 20-30% ở trẻ em và 2-10% ở người lớn. Viêm da cơ địa là một bệnh da viêm, ngứa nhiều kèm khô da, diễn tiến mạn tính với những đợt bùng phát. Bệnh thường xuất hiện ở trẻ em nhưng có thể gặp ở bất cứ tuổi nào. Nguy cơ mắc bệnh tăng ở những người với tiền sử gia đình có cha hoặc mẹ có cơ địa dị ứng, tuy nhiên, yếu tố môi trường dường như cũng đóng vai trò trong sự phát triển bệnh, đặc biệt những người sống ở các nước công nghiệp phát triển có tỷ lệ viêm da cơ địa cao hơn.

Nguyên nhân: Sinh bệnh học của viêm da cơ địa phức tạp với sự tham gia của nhiều yếu tố, đến nay vẫn chưa được hiểu hoàn toàn. Tuy nhiên, nhìn chung có sự đồng thuận rằng bệnh viêm da cơ địa có liên quan đến bất thường hàng rào bảo vệ da, rối loạn đáp ứng miễn dịch và bất thường hệ vi sinh thường trú. Mỗi cơ chế đều chịu sự tác động của yếu tố di truyền và môi trường.

Yếu tố di truyền: AD là một bệnh di truyền phức tạp. Yếu tố di truyền chiếm 90% với các trường hợp AD khởi phát sớm, tỷ lệ cùng mắc bệnh của cặp sinh đôi cùng trứng là 77%, cao hơn một cách có ý nghĩa khi so với tỷ lệ cùng mắc là 15% của cặp sinh đôi khác trứng.

Rối loạn chức năng hàng rào bảo vệ da: hàng rào bảo vệ da có chức năng phòng tránh sự mất nước qua da và ngăn chặn xâm nhập của tác nhân bên ngoài. Khi hàng rào bảo vệ da bị tổn thương dẫn đến hai hậu quả là sự mất nước qua da làm cho da càng khô vag sự xâm nhập dễ dàng của tác nhân từ môi trường bên ngoài, làm kích hoạt đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thích nghi, đáng chú ý nhất là sự hoạt hóa đáp ứng của tế bào Th2, tăng nồng độ IgE huyết tương, tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi và tăng nhạy cảm của hệ miễn dịch đối với các kháng nguyên bao gồm dị ứng nguyên và vi sinh vật.

Rối loạn chức năng miễn dịch

Hệ vi trên da

Yếu tố dị ứng

Biểu hiện lâm sàng:

Các dạng lâm sàng: Quá trình diễn tiến bệnh theo tuổi có thể được chia làm 3 giai đoạn: (1) AD ở nhũ nhi, (2) AD ở trẻ em, (3) AD ở người lớn. Trong mỗi giai đoạn, có thể biểu hiện thương tổn là cấp tính, bán cấp, và mạn tính. AD ở nhũ nhi có đặc trưng viêm nhiều, thương tổn thường ở mặt. AD ở trẻ em thì thương tổn thường ở mặt duỗi tay chân. AD ở người lớn thường ít viêm hơn và có xu hướng lichen hóa, thường xuất hiện ở các nếp gấp. Đặc điểm chung của các dạng bệnh là ngứa dữ dội, với những đợt bùng phát của bệnh cảnh viêm da mạn tính. Ngứa thường xảy ra vào ban đêm và thường tăng lên khi trời nóng, đổ mồ hôi nhiều hoặc tiếp xúc với quần áo làm từ len. Chứng khô da thường gặp ở hầu hết BN AD, xuất hiện ở nhiều vùng da trên cơ thể chứ không chỉ riêng vùng da đang viêm.

AD nhũ nhi: thường gặp ở BN từ < 2 tuổi, đặc trưng bởi sẩn mảng hồng ban màu đỏ tươi, ngứa dữ dội. Trên bề mặt thường có mụn nước hoặc rỉ dịch, đóng mài huyết thanh, vết cào gãi. Thương tổn phân bố trên mặt, chủ yếu là 2 má, thường không ảnh hưởng vùng trung tâm mặt. Vùng da đầu, cổ, mặt duỗi các chi và lưng có thể liên quan. Vùng tã lót thường không bị ảnh hưởng.

AD trẻ em: được định nghĩa xảy ra ở BN từ 2-12 tuổi. Ở giai đoạn sớm, triệu chứng da cũng biểu hiện viêm nhiều như dạng viêm da cơ địa nhũ nhi, dần dần diễn tiến theo hướng AD người lớn, thương tổn khô hơn và ít tiết dịch hơn.

AD ở người lớn/thanh thiếu niên >12 tuổi: thường là các thương tổn bán cấp và mạn tính. Thương tổn thường ít hồng ban hoặc hồng ban sậm màu, bề mặt có ít mụn nước hoặc chỉ rỉ dịch và vết tích mụn nước, đóng mài, có thể tăng sừng, tróc vảy, lichen hóa. Thương tổn ưu thế mặt gấp vùng cổ, nếp khuỷu, nếp khoeo, tuy nhiên cũng thường xuất hiện ở bàn tay và mí mắt. Ở BN người già, đặc điểm nổi bật là da khô và không có thương tổn vùng nếp điển hình như BN trẻ em.

Các biến thể đặc biệt khác: Chàm mi mắt, chàm bàn tay, thương tổn dạng sẩn ngứa, thương tổn dạng đồng tiền, chàm quầng vú

Biến chứng:

Nhiễm trùng: là biến chứng thường gặp nhất trong bệnh AD. Tác nhân thường gặp nhất là S. aureus. Biến chứng nhiễm trùng được nghĩ đến khi thương tổn AD biểu hiện rỉ dịch nhiều và đóng mài. Nhiễm trùng làm nặng thêm tình trạng AD bởi sự thúc đẩy dòng thác viêm từ sản phẩm của tụ cầu trùng.

Nhiễm virus: BN viêm da cơ địa cũng có khuynh hướng nhiễm siêu vi ở da như herpes simplex virus (HSV). Eczema herpeticum là phát ban do nhiễm HSV trên vùng da bệnh của BN AD. Khởi đầu là nhiều mụn nước, sau đó là vô số những vết lở tròn, giới hạn rõ, đồng dạng và đóng mài xuất huyết. Vị trí thường gặp là mặt, cổ, thân mình nhưng cũng có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào. BN thường biểu hiện sốt, mệt mỏi và sưng hạch, có thể kèm bội nhiễm S. aureus hay S. pyogenes. Biến chứng có thể rất nặng khi có viêm kết mạc giác mạc do herpes hay viêm não màng não.

Chẩn đoán:

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và thường không cần thêm xét nghiệm. Dấu hiệu để chẩn đoán AD là ngứa liên quan vùng gấp ở trẻ em và người lớn và liên quan vùng mặt và duỗi ở nhũ nhi, tiền căn bản thân hoặc gia đình có hen suyễn, dị ứng theo mùa, AD hoặc tiền căn da khô và da nhạy cảm.

Chẩn đoán phân biệt của AD rất rộng bao gồm các tình trạng viêm da mạn tính, nhiễm trùng, nhiễm nấm, nhiễm ký sinh trùng và thậm chí bệnh ác tính. Cần quan sát một cách tổng quát quá trình bệnh, các biểu hiện da có liên quan. Nếu thương tổn da không điển hình, có thể thực hiện sinh thiết da.

Viêm da tiết bã, viêm da tiếp xúc, bệnh ghẻ, nấm da, vảy nến, chàm ứ đọng.

Chẩn đoán tác nhân gây dị ứng:

Đối với dị ứng thức ăn, xét nghiệm IgE huyết thanh đặc hiệu kháng nguyên và xét nghiệm lẫy da có gái trị loại trừ cao (95%) nhưng giá trị chẩn đoán thấp (40-60%). Chẩn đoán dị ứng thức ăn thường là hỏi bệnh sử. Theo tài liệu y văn nước ngoài thì thức ăn dị ứng hay gặp nhất là trứng, sữa, đậu phộng, đậu nành và lúa mì.

Mặc dù bệnh nhân thường mong muốn làm xét nghiệm tìm thức ăn dị ứng để kiêng nhưng cần tư vấn tác nhân dị ứng nguyên trong không khí thường gặp hơn, nhất là bệnh nhân lớn tuổi. Dị ứng với dị nguyên không khí cần lưu ý ở những trường hợp bệnh nặng trên vùng da phơi bày. Chẩn đoán cũng dựa trên xét nghiệm IgE huyết thanh và lẫy da.

Chẩn đoán nhiễm trùng:

Khi có dấu hiệu nhiễm trùng và nếu có điều kiện, thì nên cấy dịch và làm kháng sinh đồ, tuy nhiên trên thực hành lâm sàng không thường xuyên thực hiện vì đa số trường hợp BN AD bị nhiễm tụ cầu vàng. Chẩn đoán eczema herpeticum cũng dựa chủ yếu vào lâm sàng, có thể thực hiện xét nghiệm huyết thanh, phết dịch sang thương làm PCR, phết Tzanck hay cấy virus để khẳng định chẩn đoán.

Điều trị:

Tiếp cận chung:

Bởi vì BN AD là bệnh mạn tính cho nên điều trị là nhắm đến giai đoạn bùng phát với liệu trình ngắn hạn và điều trị duy trì trong giai đoạn lui bệnh với chăm sóc da, phòng tránh các yếu tố thức đẩy. Các biện pháp bao gồm giáo dục bệnh nhân/cha mẹ, chăm sóc da nhẹ nhàng, sử dụng kem dưỡng ẩm, điều trị chống viêm và kháng sinh nếu cần. Thuốc bôi đóng vai trò chính, trường hợp bệnh nặng có thể cần dùng thuốc hệ thống, liệu pháp ánh sáng kết hợp với điều trị tại chỗ.

Giáo dục sức khỏe:

Cần giáo dục sức khỏe cho BN để tăng cường kiến thức về sinh bệnh học và diễn tiến của bệnh viêm da cơ địa, nhấn mạnh đây là bệnh mạn tính hay tái phát và liên quan tổn thương hàng rào bảo vệ da. Tránh tiếp xúc các yếu tố khởi phát như hương liệu, xà phòng có tính kiềm, tẩy tế bào chết cơ học, xi măng,…Cần hướng dẫn cho bệnh nhân và phụ huynh là dị ứng thức ăn (nếu có) chỉ là tình trạng đi kèm thúc đẩy đợt bùng phát chứ không phải là nguyên nhân của bệnh. Kiêng ăn một cách quá mức là không cần thiết và có thể ảnh hưởng đến dinh dưỡng của trẻ, chỉ nên kiêng những loại thức ăn có gây dị ứng rõ ràng.

Tư vấn để BN để có sự nhận thức sử dụng thuốc hợp lý, nhất là không lạm dụng thuốc corticoid. Những loại thuốc “rất hiệu quả” nhưng không rõ thành phần có thể chứa corticoid. Ngược lại, những bệnh nhân “sợ corticoid” quá mức và không tuân thủ phác đồ điều trị cũng cần được tư vấn. Giải thích mục đích của điều trị đợt cấp cũng như duy trì là kiểm soát cơn ngứa và chăm sóc da khô.

Tắm và dưỡng ẩm:

Cốt lõi của chăm sóc da là sử dụng dưỡng ẩm thường xuyên để tăng cường độ ẩm và chức năng hàng rào bảo vệ da. Nhìn chung thì dạng mỡ và dạng kem duy trì độ ẩm cho da tốt, do đó hiệu quả hơn so với dạng lotion. Kem có chứa ceramide rất hiệu quả vì có thể thay thế lượng ceramide tự nhiên bị thiếu hụt trên người viêm da cơ địa hay khô da vảy cá. Nên được thoa trong vòng vài phút ngay sau khi tắm. Bệnh nhân nên tắm hàng ngày với sữa tắm không xà phòng, không mùi thơm, thời gian tắm nên ít hơn 10 phút và không nên tắm nước quá nóng. Nếu dự định sử dụng thuốc thoa corticoid hay thuốc kháng viêm khác thì nên thoa ngay sau khi tắm và trước khi thoa dưỡng ẩm.

Thuốc kháng viêm tại chỗ:

Corticosteroid thoa tại chỗ

Corticosteroid thoa là thuốc đầu tay trong điều trị viêm da cơ địa, dung điều trị sang thương tất cả giai đoạn và làm giảm ngứa. Thuốc có tác dụng chống viêm, chống phân bào, co mạch qua ảnh hưởng lên tế bào lympho T, đại thực bào và tế bào tua gai. Chọn lựa thuốc và tá dược cần dựa vào vịt rí điều trị, tình trạng sang thương (cấp, bán cấp, mạn), tuổi bệnh nhân và diện tích da bệnh. Khi dung lâu dài, corticoid có thể gây teo da, bội nhiễm nấm, phát ban trứng cá, glaucoma, đục thủy tinh thể. Trẻ em có tỷ lệ diện tích da trên cân nặng lớn hơn người trưởng thành, cho nên có mức độ hấp thu vào máu cao hơn.

Thuốc ức chế calcineurin

TCI ức chế hoạt hóa tế bào lympho T và điều hòa bài tiết các cytokine cũng như các hóa chất trung gian gây viêm khác. Thuốc cũng làm giảm hoạt hóa tế bào mast và tế bào tua gai. TCI không gây teo da, giãn mạch, không gây đục thủy tinh thể, là lựa chọn tốt trong điều trị thương tổn viêm da cơ địa ở mặt, vùng nếp như cổ, nách, bẹn.

Điều trị kháng viêm toàn thân và ức chế miễn dịch:

Các thuốc sử dụng đường toàn thân bao gồm: corticosteroid, cyclosporine, methotrexate, mycophenolate mofetil, azathioprine và các thuốc sinh học kháng thể đơn dòng có vai trò trong kiểm soát bệnh viêm da cơ địa mức độ trung bình và nặng đã thất bại với điều trị tại chỗ.

Kháng sinh và tẩy khuẩn:

Chỉ dung kháng sinh khi có dấu hiệu lâm sàng như tiết dịch mủ, nhọt, chốc. Có thể cấy dịch sang thương để đánh giá sự kháng thuốc, nhất là khi BN đã sử dụng nhiều loại kháng sinh trước đó.

Liệu pháp ánh sáng, thực phẩm bổ sung, liệu pháp vi sinh.

Kết luận:

Viêm da cơ địa là bệnh da phổ biến với tỷ lệ ngày càng gia tăng. Sự xâm nhập của các yếu tố dị ứng nguyên và vi sinh qua hàng rào bảo vệ da bị suy giảm chức năng kích hoạt đáp ứng miễn dịch gây nên hiện tượng viêm làm bệnh nhân ngứa dữ dội. Thuốc kháng viêm và có thể kèm kháng sinh giúp lui bệnh trong những đợt bùng phát. Dưỡng ẩm da, giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người chăm sóc là điều quan trọng giúp kiểm soát bệnh.