THEO DÕI, PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ GIẢM TIỂU CẦU

DO TÁC ĐỘNG CỦA KHÁNG SINH

                                                                                                                 Ds. Ngô Thị Như Hiền

Giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân là một vấn đề lâm sàng thường gặp và khả năng xuất hiện giảm tiểu cầu do thuốc phải được xem xét, đặc biệt ở những bệnh nhân nhập viện. Thuốc có thể gây giảm tiểu cầu theo một số cơ chế bao gồm nhiễm độc trực tiếp tủy xương hoặc cơ quan khác. Hàng trăm loại thuốc có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của nó, trong số đó, các loại thuốc thường liên quan đến Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc (Drug-induced thrombocytopenia -DITP) là: heparin, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chống co giật, thuốc giảm đau và kể cả kháng sinh.

1.      Các kháng sinh ảnh hưởng đến số lượng tiểu cầu đã được ghi nhận

Bảng 1: Các nhóm kháng sinh và khả năng ảnh hưởng trên tiểu cầu

đã được ghi nhận và mức độ thường gặp của chúng [1]

2.      Cơ chế giảm tiểu cầu do kháng sinh:

Giảm tiểu cầu trên lâm sàng gồm những trường hợp sau [2]:

-              Giảm tiểu cầu giả (Pseudothrombocytopenia): giảm tiểu cầu giả là một trường hợp khi có kết quả xét nghiệm tiểu cầu giảm nhưng không phù hợp lâm sàng có thể do tiểu cầu đã bị đóng cục do phản ứng với EDTA. Để phát hiện giảm tiểu cầu giả có thể lặp lại xét nghiệm đếm số lượng tiểu cầu với một mẫu máu mới hoặc phết máu ngoại vi. Thông thường, mẫu máu được lấy cho vào ống nghiệm có chứa chất chống đông không phải EDTA (ví dụ Citrate).

-              Giảm tiểu cầu: được xác định khi số lượng tiểu cầu ở mức dưới giới hạn bình thường (≤ 150.000/microL). Một số bệnh nhân có giá trị bình thường ở mức thấp hơn giá trị này một chút nhưng là bình thường với bệnh nhân đó và có thể không cần phải can thiệp gì. Nếu bệnh nhân có mức giảm đáng kể số lượng tiểu cầu, cần lặp lại việc đếm số lượng tiểu cầu trong 1-2 ngày để xác định xem có xu hướng giảm hay không.

+ Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát (ITP – Primary Immune thrombocytopenia): là một hiện tượng tự miễn không có nguyên nhân rõ ràng.

+ Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc (DITP – Drugs ITP): DITP là một hình thức thứ cấp của ITP gây ra do thuốc (hoặc chất chuyển hóa của nó) qua trung gian kháng thể.

+ Giảm tiểu cầu do thuốc không qua cơ chế miễn dịch: nhiều loại thuốc điều trị có thể gây ra giảm tiểu cầu do khả năng ức chế tủy xương của thuốc.

+ Giảm tiểu cầu do Heparin (Heparin-Induced thrombocytopenia – HIT): nguyên nhân do một phản ứng đặc biệt giữa Heparin và tiểu cầu khi chúng tiếp xúc với nhau và thường đi kèm với nguy cơ huyết khối đe dọa tính mạng. Kháng thể HIT có thể thúc đẩy hình thành huyết khối bằng cách kích hoạt tiểu cầu. Bệnh nhân nghi ngờ có HIT phải được đổi ngay sang loại thuốc chống đông máu khác.

Hiện nay có 6 cơ chế được đề nghị cho DITP. Hầu hết trường hợp DITP là kết quả của việc sản xuất kháng thể gắn kết với kháng nguyên đặc hiệu (epitopes) trên glycoprotein bề mặt tiểu cầu. Các thuốc nhạy cảm gắn kết với cả kháng thể và bề mặt tiểu cầu, thành lập các liên kết chặt chẽ với phức hợp glycoprotein IIb/IIIa hay Ib/V/IX  (thụ thể chủ yếu của fibrinogen và yếu tố von Willibrand). Kháng thể phụ thuộc thuốc thường tăng lên sau 5 – 14 ngày sử dụng thuốc nhưng có thể xảy ra trễ hơn khi sử dụng thuốc không liên tục. Triệu chứng nói chung bắt đầu hồi phục trong vài ngày ngưng dùng thuốc và lượng tiểu cầu trở lại bình thường trong vòng 1 tuần. Mặc dù kháng thể phụ thuộc thuốc có thể tồn tại nhiều tháng đến nhiều năm nhưng sự giảm tiểu cầu sẽ không tái phát trừ khi sử dụng lại thuốc [3], [4].

DITP gặp ở người lớn nhiều hơn là ở trẻ em. Thời gian xuất hiện việc giảm tiểu cầu thường là trong vòng 2 tuần kể từ khi dùng thuốc. DITP thường gây ảnh hưởng nặng trên bệnh nhân với tiểu cầu giảm xuống dưới 20.000/microL.

3.      Quản lý giảm tiểu cầu do kháng sinh:

Khi bệnh nhân giảm tiểu cầu và chưa loại trừ do thuốc, cần đánh giá sử dụng thuốc để xác định. Xác định khả năng giảm tiểu cầu với thuốc trước khi dùng thuốc là cần thiết, mặc dù việc này có nhiều thách thức trên lâm sàng. Các thuốc đã ghi nhận gây giảm tiểu cầu nên được thận trọng và theo dõi khi bắt đầu dùng thuốc [2].

Xác định việc ngừng thuốc:

Với bệnh nhân ngoại trú khỏe mạnh, quyết định ngừng thuốc có thể dễ dàng nếu bệnh nhân chỉ dùng 1 loại thuốc. Tuy nhiên, nếu đang dùng nhiều loại thuốc, việc xác định ngưng loại thuốc nào là khó khăn, trong những trường hợp này thì những thuốc nào có khả năng gây giảm tiểu cầu nếu có thể nên ngưng toàn bộ và chỉ để lại những thuốc khác. Các biện pháp có thể dùng bao gồm: đổi thuốc khác không ảnh hưởng trên tiểu cầu, giảm liều hay tần suất dùng hoặc ngưng hẳn thuốc. Thời gian phục hồi thường là 1 tuần [2].

Đối với DITP, số lượng tiểu cầu sẽ hồi phục dần sau khi ngưng các thuốc ảnh hưởng. Nếu bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng về bầm dập, tụ máu hay chảy máu cần phải nhập viện để tiến hành can thiệp nội khoa [2].

4.      Điều trị giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc:

Lâm sàng có chảy máu hoặc tiểu cầu < 10.000/microL nên chỉ định truyền tiểu cầu. Nếu truyền tiểu cầu mà bệnh nhân vẫn không đáp ứng, chỉ định truyền tĩnh mạch Immunoglobulin (Intravenous Immunoglobulin – IVIG) là hiệu quả để ngưng việc chảy máu [2].

Đối với trường hợp lâm sàng không có chảy máu và không nặng, chỉ định các steroid là đầu tay vì DITP và ITP có thể không phân biệt được. Tuy nhiên, vai trò của truyền tiểu cầu trong trường hợp có chảy máu nhưng không đe dọa tính mạng, không nghiêm trọng cần cá thể hóa [2].

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1.      Bộ y tế (2018), “Dược thư Quốc gia Việt Nam – Lần xuất bản thứ hai”, NXB Y học, Hà Nội.

2.      Lê Đỗ Thúy Diễm (2020), Theo dõi, phát hiện và xử trí tác động của kháng sinh trên tiểu cầu. Truy cập từ trang <https://www.nhipcauduoclamsang.com/theo-doi-phat-hien-va-xu-tri-tac-dong-cua-khang-sinh-tren-tieu-cau/> (ngày truy cập 03/02/2021).

3.      Trần Thanh Vui (2010), Giảm tiểu cầu do thuốc. Truy cập từ trang <http://www.benhviennhi.org.vn/news/detail/1287/giam-tieu-cau-do-thuoc.html> (ngày truy cập 03/02/20121).

4.      Visentin, G. P., & Liu, C. Y. (2007), Drug-induced thrombocytopenia, Hematologyoncology clinics of North America, 21(4), 685–vi. Truy cập từ trang https://doi.org/10.1016/j.hoc.2007.06.005 (ngày truy cập 28/01/2021).