THIẾU MÁU TÁN HUYẾT Ở THAI NHI VÀ TRẺ SƠ SINH

DO BẤT ĐỒNG NHÓM MÁU MẸ CON

   I. TỔNG QUAN

   Bệnh tan máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh (HDFN) là một rối loạn tế bào hồng cầu (RBC) qua trung gian miễn dịch, trong đó kháng thể của mẹ tấn công hồng cầu của thai nhi hoặc trẻ sơ sinh. HDFN có thể gây ra bệnh tật và tử vong đáng kể, đặc biệt là ở những nơi có nguồn lực chăm sóc sức khỏe hạn chế. Ảnh hưởng của HDFN từ thiếu máu nhẹ đến phù thai ở thai nhi, tăng bilirubin máu và vàng da nhân ở trẻ sơ sinh. Nguyên nhân của HDFN là do bất đồng nhóm máu giữa mẹ và thai nhi. HDFN chủ yếu liên quan đến sự bất đồng của các nhóm máu chính: hệ Rhesus (Rh), ABO, trong đó kháng nguyên (KN) RhD là chất sinh miễn dịch mạnh nhất trong tất cả các loại kháng nguyên hồng cầu, anti-D là nguyên nhân phổ biến nhất trong HDFN.    Sự bất đồng của nhóm máu phụ (Kell, Duffy, MNS, P và Diego) cũng được ghi nhận là nguyên nhân dẫn đến HDFN với tỷ lệ thấp hơn. Thông qua phát hiện sớm, quản lý và phòng ngừa căn bệnh này, tỷ lệ mắc và tỷ lệ mắc bệnh HDFN đã giảm theo cấp số nhân trong 50 năm qua.

   II. CƠ CHẾ

HDFN xảy ra thường do 2 cơ chế:

· bất đồng nhóm máu ABO giữa thai nhi – mẹ và

· xuất huyết của thai nhi – mẹ (FMH)

Bất đồng nhóm máu ABO giữa thai nhi – mẹ là một sự không tương thích bẩm sinh, vốn có giữa nhóm máu của mẹ và thai nhi. Ngược lại, quá trình sinh miễn dịch do xuất huyết của thai nhi – mẹ (FMH) là một cơ chế qua trung gian miễn dịch mắc phải, thường ảnh hưởng đến việc mang thai sau đó thay vì mang thai trong lần FMH xảy ra.

   Trong cơ chế xuất huyết của thai nhi – mẹ thì việc sinh kháng thể chống lại KN RhD đóng vai trò chính yếu. Trước đây, cơ chế xuất huyết thai nhi – mẹ chiếm tỉ lệ cao hơn. Tuy nhiên, kể từ năm 1968, việc điều trị dự phòng với những trường hợp có mẹ Rhesus D-âm, con RhD (+) đã được áp dụng, nhờ vậy mà tỷ lệ mắc HDFN giảm đáng kể. Do đó, đến thời điểm hiện tại, cơ chế bất đồng nhóm máu ABO giữa thai nhi – mẹ chiếm tỉ lệ cao hơn.

   Phụ nữ có thể có được miễn dịch đồng loại với các kháng nguyên hồng cầu bằng cách truyền máu hoặc cấy ghép trước đó và/hoặc mang thai trước đó hoặc hiện tại. Xuất huyết ở thai nhi (FMH) xảy ra một cách tự nhiên trong thời kỳ mang thai và khả năng xảy ra tăng theo tuổi thai (từ 3% trong tam cá nguyệt I đến 12% và 45% trong tam cá nguyệt II và III, tương ứng). Miễn dịch đồng loại thường xảy ra muộn trong thời kỳ mang thai và khi sinh, thai nhi và trẻ sơ sinh của lần mang thai đầu tiên hiếm khi bị ảnh hưởng. Nguy cơ mắc FMH cao hơn ở những phụ nữ từng bị chấn thương hoặc trải qua chọc ối, chọc dò dây rốn, phá thai hoặc các thủ thuật khác.

   Các kháng thể đích đối với các kháng nguyên nhóm máu ngoài RhD có thể gây ra HDFN. Phổ biến nhất trong số các kháng nguyên này là K và c. Không giống như HDFN do anti-D gây ra, HDFN do anti-K gây ra dẫn đến phá hủy các tiền chất tạo hồng cầu của thai nhi ngoài ra còn gây tan máu. Các kháng thể khác đã ít được báo cáo là gây bệnh trung bình hoặc nặng bao gồm E, k, Kpa, Kpb, Ku, Jsa, Jsb, Jka, Fya, Fyb, S, s và U. Trong một số ít trường hợp, anti-Ge và anti-M có đã được báo cáo là gây ra sự phá hủy tiền chất tạo hồng cầu của bào thai.

Bảng 1 Kháng thể hồng cầu liên quan đến bệnh tan máu của thai nhi và trẻ sơ sinh

      Tan máu xảy ra khi kháng thể của mẹ kết hợp với kháng nguyên hồng cầu của thai nhi, gắn vào thụ thể Fc của đại thực bào trong lá lách của thai nhi. Tỷ lệ tán huyết và mức độ nghiêm trọng của bệnh được xác định bởi phân lớp IgG, lượng kháng thể và số vị trí kháng nguyên trên hồng cầu. Các phân lớp IgG1 và IgG3 gây tán huyết hiệu quả hơn IgG2 hoặc IgG4. Sự vận chuyển IgG1 và IgG3 qua nhau thai được trung gian bởi thụ thể Fc bắt đầu từ tam cá nguyệt thứ hai và tiếp tục cho đến khi sinh. Vì IgG1 được vận chuyển qua nhau thai sớm hơn và với số lượng lớn hơn IgG3 nên IgG1 có liên quan đến bệnh nặng hơn. Sau khi sinh, sự tồn tại của kháng thể có thể gây ra sự phá hủy liên tục các tế bào hồng cầu, thiếu máu tiến triển và tăng bilirubin máu. Tuy nhiên, lượng kháng thể của mẹ tiếp tục giảm trong 12 tuần tới, với thời gian bán hủy khoảng 25 ngày.

      Trong thời kỳ mang thai, sự phá hủy tế bào hồng cầu của thai nhi giải phóng huyết sắc tố. Huyết sắc tố được phân hủy thành bilirubin, đi vào tuần hoàn của mẹ và được chuyển hoá bởi gan của mẹ, ngăn cản bilirubin trở lại thai nhi. Việc sinh nở cắt đứt mối liên hệ với người mẹ, khiến cho chất bilirubin (kết quả từ quá trình phá hủy tế bào hồng cầu) vẫn còn trong tuần hoàn của trẻ sơ sinh. Do con đường chuyển hoá chưa trưởng thành của trẻ sơ sinh, lượng bilirubin không liên hợp có thể tăng đến mức nguy hiểm và gây tổn thương vĩnh viễn cho não, được gọi là “vàng da nhân”.

Hình 1 Chuyển hóa Bilirubin

      A. Trước khi sinh, bilirubin được chuyển hóa ở gan của người mẹ và bài tiết ra ngoài một cách an toàn.

      B. Sau khi sinh, gan chưa trưởng thành của trẻ sơ sinh không thể liên hợp với bilirubin vì enzym glucuronyl transferase không được sản xuất. Bilirubin không liên hợp này tích tụ trong các mô với các di chứng nguy hiểm tiềm ẩn, tổn thương não hoặc vàng da nhân.

      III. PHÂN LOẠI HDFN

      Như vậy nhìn chung, các kháng thể gây HDFN nhìn chung có 3 loại:

      1. Rh HDFN

      Khả năng xảy ra Rh HDFN được xác định bằng cách xét xnghiệm sàng lọc ABO, Rh và kháng thể tất cả các bà mẹ trước sinh. được thực hiện. Thông thường, kháng thể xuất hiện là kết quả của lần mang thai đầu tiên (hoặc trước đó), hiếm khi có tác dụng trong thời kỳ đầu mang thai.

      Trong những lần mang thai tiếp theo với trẻ sơ sinh có Rh dương tính, kháng thể này sẽ đi qua nhau thai và liên kết với các tế bào hồng cầu có Rh dương tính. Trẻ sơ sinh có thể bị ảnh hưởng ở các mức độ khác nhau. Nếu anti-D có trong huyết thanh trong thời kỳ mang thai, panel xét nghiệm mở rộng bao gồm sàng lọc kháng thể và chuẩn độ kháng thể sẽ được thực hiện trên người mẹ trong suốt thai kỳ. Thai nhi có thể cần được truyền máu trong tử cung hoặc có thể không cần điều trị cho đến thời kỳ hậu sản. Sau khi sinh, trẻ sơ sinh sẽ được theo dõi nồng độ bilirubin tăng cao và tình trạng thiếu máu gia tăng. Truyền thay máu có thể được tiến hành nếu nồng độ bilirubin tăng đến mức nguy kịch.

      2. ABO HDFN

      ABO HDFN là phổ biến nhất, trong khi bệnh tan máu Rh thường nghiêm trọng nhất. ABO HDFN có thể ảnh hưởng đến lần mang thai đầu tiên trong khi Rh HDFN hiếm khi được biểu hiện trong lần mang thai đầu tiên. Các phát hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm đối với ABO và Rh HDFN được tóm tắt trong Bảng 3.

Tình huống phổ biến nhất đối với bệnh tan máu ABO là mẹ nhóm O và trẻ sơ sinh nhóm A, mặc dù các sự kết hợp khác giữa các nhóm máu của mẹ và trẻ sơ sinh cũng có thể dẫn đến HDFN. Các kháng thể gây bệnh có trong tuần hoàn của người mẹ. Các kháng thể đi qua nhau thai và gắn vào hồng cầu của trẻ sơ sinh nếu có kháng nguyên tương ứng. Người ta ghi nhận có khoảng 15 đến 25% thai kỳ có bất đồng nhóm ABO giữa mẹ - con. Tuy nhiên chỉ có khoảng 1% - 4% trong số đó, có chuẩn độ kháng thể IgG cao, mới gây nên HDFN.

Bất đồng nhóm ABO giữa mẹ - con chỉ chủ yếu xảy ra ở thai nhi có nhóm máu A hoặc B được sinh ở những bà mẹ nhóm O vì IgG chống lại KN A, KN B xảy ra phổ biến hơn ở mẹ nhóm máu O so với các trường hợp mẹ nhóm máu A hoặc B.

      Vào khoảng ba đến sáu tháng tuổi, cơ thể của chúng ta sẽ tự nhiên bắt đầu tạo ra kháng thể A và/hoặc B để chống lại các kháng nguyên mà chúng ta không có, các kháng nguyên này có thể được tìm thấy ở khắp nơi trong thực phẩm và nhiễm khuẩn. Và các kháng thể được sinh ra trong trường hợp này là kháng thể anti-A, anti-B miễn dịch, có bản chất là IgG nên có thể qua được nhau thai. Hoặc một trường hợp khác là trong lúc mang thai, có sự tiếp xúc giữa máu mẹ - con: khiến HC thai nhi qua được tuần hoàn mẹ dẫn đến hình thành miễn dịch cho mẹ, từ đó tạo kháng thể Anti A/Anti B miễn dịch. Do đó, những thai nhi có tình trạng HDFN do bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ - con có thể xảy ra ở lần mang thai đầu tiên và xảy ra chủ yếu ở các bà mẹ có nhóm máu O.

Mặc dù có hiệu giá kháng thể cao, tán huyết do bất đồng nhóm máu ABO mẹ con thường ít nghiêm trọng, có thể liên quan đến các yếu tố sau:

• Kháng nguyên ABO phát triển chưa hoàn thiện trên tế bào hồng cầu của thai nhi hoặc trẻ sơ sinh
• Số lượng các vị trí kháng nguyên ít ở trẻ sơ sinh
• Chất A và B có thể được tìm thấy trong dịch tiết.

Các chất hòa tan này sẽ vô hiệu hóa các kháng thể. Điều này làm giảm mức độ nghiêm trọng của phản ứng. Những trẻ này có thể có biểu hiện tăng nhẹ bilirubin và vàng da. Chiếu đèn (quang trị liệu) hoặc thay máu có thể cần thiết.

3. HDFN do các kháng thể khác

Bất kỳ kháng thể nào đi qua nhau thai đều có khả năng gây ra HDFN ở trẻ sơ sinh có tế bào dương tính với kháng nguyên. Cũng như RhD, khả năng mắc bệnh tan máu có thể được xác định bằng cách sàng lọc người mẹ sớm trong thai kỳ. Kháng nguyên KEL1 (K) của hệ thống nhóm máu Kell đứng thứ hai sau RhD là nguyên nhân gây ra bệnh tan máu ở thai nhi và trẻ sơ sinh (HDFN). Anti-K được theo sau bởi tần số HDFN bởi anti-c. Anti-K, như một kháng thể gây bệnh cho HDFN, thường gặp thứ hai sau anti-D. Mức độ nghiêm trọng của kháng thể hệ thống Kell tương đương với mức độ nghiêm trọng của kháng thể chống D. Việc xác định mức độ nghiêm trọng của HDFN do kháng thể hệ thống Kell gây ra đòi hỏi các thông số khác nhau. Các thông số được sử dụng để dự đoán HDFN do kháng thể Rh gây ra không có cùng giá trị dự đoán đối với kháng thể Kell. Các kháng nguyên Kell được phát triển sớm trong thời kỳ mang thai. Cơ chế gây thiếu máu ở thai nhi trong quá trình nhạy cảm với Kell được dự đoán là do cả tán huyết và ức chế tạo hồng cầu. Do mức độ nghiêm trọng của HDFN với các kháng thể Kell, người ta đã đề xuất rằng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ được truyền máu giống hệt nhau về kiểu hình cho các kháng nguyên hệ thống Kell. Khi các kỹ thuật chẩn đoán phân tử đã phát triển, có thể xác định cấu trúc di truyền của thai nhi khi còn trong tử cung.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bé, T. V. (1998). Bất đồng miễn dịch giữa mẹ và thai. Trong T. V. Bé, Lâm sàng huyết học (trang 318). HCM: NXB Y học.

2. Kenneth J Moise Jr, M. (2022, Jul 29). Uptodate. Retrieved from Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/rhd-alloimmunization-in-pregnancy-management?search=hdfn&topicRef=7921&source=see_link

3. Kenneth J Moise Jr, M. W. (2023, Jan 03). Uptodate. Retrieved from Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/management-of-non-rhd-red-blood-cell-alloantibodies-during-pregnancy?search=hdfn&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3

4. Mark K. Fung, MD, PhD, Brenda J. Grossman, MD, MPH, Christopher D. Hillyer, MD, Connie M. Westhoff, PhD, SBB. (2014). Perinatal Issues in Transfusion Practice. In M. P. Mark K. Fung, Technical Manual (18th ed., pp. 561-566). NY: AABB.

5. Whitlock, S. A. (2010). HEMOLYTIC DISEASE OF THE FETUS AND NEWBORN. In S. A. Whitlock, Immunohematology for medical laboratory technicians (Vol. 5, pp. 257-266). NY: Delmar.