NGỘ ĐỘC BOTULINUM

                                                                                      Ths.Bs. Tô Anh Tuấn

                                      Bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam

 

1.     TỔNG QUAN:

Botulism là một hội chứng liệt thần kinh hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa đến tính mạng do hoạt động của một chất độc thần kinh được tạo ra bởi vi khuẩn Clostridium botulinum. Bệnh này có một lịch sử lâu dài; cuộc điều tra đầu tiên về ngộ độc botulinum xảy ra vào những năm 1820 với một loạt trường hợp về hàng trăm bệnh nhân bị "ngộ độc xúc xích" ở một thị trấn miền nam nước Đức [1]. Vài thập kỷ sau ở Bỉ, người ta đã chứng minh được mối liên hệ giữa chứng tê liệt thần kinh cơ và giăm bông bị nhiễm trực khuẩn sinh bào tử được phân lập từ giăm bông. Sinh vật ban đầu được đặt tên là Bacillus botulinus theo từ tiếng Latinh có nghĩa là xúc xích, botulus.

2.     VI SINH VÀ BỆNH HỌC

2.1. Sinh vật gây bệnh: C. botulinum là vi khuẩn gram dương, hình que, sinh bào tử, kỵ khí bắt buộc. Nó phổ biến và dễ dàng phân lập từ bề mặt của rau, trái cây và hải sản, đồng thời tồn tại trong đất và trầm tích biển trên toàn thế giới [2]. C. botulinum được chia thành bốn nhóm kiểu hình riêng biệt (I đến IV); nó thường được phân loại thành bảy kiểu huyết thanh (A đến G) dựa trên tính kháng nguyên của việc sản xuất độc tố. Một chủng duy nhất thường chỉ tạo ra một độc tố, nhưng một số chủng có thể tạo ra nhiều độc tố [3]. Clostridium butyricum và Clostridium baratii là hai loài Clostridia riêng biệt khác được biết là đã tạo ra độc tố botulinum (loại E và F) [4].

Các bào tử C. botulinum có khả năng chịu nhiệt và có thể tồn tại ở 100°C trong một môi trường trong năm giờ hoặc hơn. Tuy nhiên, các bào tử có thể bị tiêu diệt bằng cách đun nóng đến 120°C trong năm phút [5]. Khi gặp điều kiện môi trường thích hợp bào tử sẽ nảy mầm và phát triển thành trực khuẩn sinh độc tố. Các thông số môi trường này bao gồm:

•Hạn chế tiếp xúc với oxy (môi trường kỵ khí hoặc bán kỵ khí).

•pH gần 7,0 hoặc cao hơn. Tăng trưởng bị ức chế khi độ pH <4,6; tuy nhiên, độ pH thấp sẽ không làm suy giảm độc tố hiện có.

•Nhiệt độ từ 25 đến 37°C. Một số chủng có thể phát triển ở nhiệt độ thấp tới 4°C.

Không thể nghi ngờ thực phẩm bị nhiễm bẩn một cách đáng tin cậy dựa trên bề ngoài, mùi hoặc vị. Một số chủng (A và B) tạo ra các enzym phân giải protein làm biến tính và "làm hỏng" thực phẩm, tạo ra hình thức, mùi vị hoặc mùi khó chịu. Tuy nhiên, các chủng khác không có tác dụng này.

2.2. Độc tố botulinum: Tám loại độc tố C. botulinum riêng biệt đã được mô tả: A đến H. Trong số tám loại này, loại A, B, E và hiếm khi là F, G và H, gây bệnh cho người; C và D gây bệnh cho động vật như trâu bò, vịt, gà. Độc tố C. botulinum loại H được báo cáo lần đầu tiên vào năm 2014 và là loại độc tố botulinum mới đầu tiên được công nhận trong hơn bốn thập kỷ [6,7]. Ngược lại với bào tử, độc tố là một polypeptide không bền với nhiệt dễ bị biến tính khi đun nóng trên 80°C. Độc tố polypeptide bao gồm một chuỗi nhẹ và nặng với tổng trọng lượng phân tử từ 150 đến 165 kDa.

Độc tố botulinum được giải phóng dưới dạng một chuỗi polypeptide tiền chất duy nhất, sau đó được phân cắt bởi các protease của vi khuẩn thành một chất độc thần kinh hoạt động hoàn toàn bao gồm chuỗi nhẹ 50 kDa và chuỗi nặng 100 kDa [8]. Mặc dù cơ chế phân tử chính xác của hoạt động của chất độc thần kinh botulinum vẫn chưa được hiểu đầy đủ, nhưng bằng chứng ủng hộ một quá trình gồm nhiều bước bao gồm gắn chất độc thần kinh vào các thụ thể cụ thể ở đầu dây thần kinh trước synap, độc tố xâm nhập vào tế bào thần kinh với sự chuyển vị qua màng nội bào và sự phân cắt endopeptidase nội bào của các protein cần thiết cho việc giải phóng chất dẫn truyền thần kinh.

Độc tố botulinum có thể ảnh hưởng đến cả khớp thần kinh kích thích và ức chế nhưng hoạt động mạnh hơn ở các tế bào thần kinh kích thích. Nó ức chế giải phóng nhiều hợp chất, bao gồm dopamine, serotonin, somatostatin, noradrenaline và axit gamma aminobutyric. Do kích thước lớn, chất độc được cho là khó có thể đi qua hàng rào máu não; tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy nó có thể đến được hệ thần kinh trung ương thông qua sự lan truyền toàn thân hoặc vận chuyển ngược chiều hoặc xuôi chiều của sợi trục.

Độc tố botulinum là độc tố vi khuẩn mạnh nhất và có lẽ là chất độc mạnh nhất được biết đến. Liều tối thiểu gây chết chuột thí nghiệm của độc tố botulinum là 0,0003 mcg/kg. Để so sánh, MLDs của nhựa độc cura và natri xyanua lần lượt là 500 và 10.000 mcg/kg [9]. Người ta ước tính rằng 1 gram độc tố ngộ độc khí dung có thể giết chết ít nhất 1,5 triệu người [10].

Bản thân chất độc không có mùi hoặc vị. Nếu ăn phải, chất độc chủ yếu được hấp thụ bởi dạ dày và ruột non, mặc dù ruột già cũng có thể hấp thụ chất độc. Chất độc này có khả năng chống lại sự phân hủy bởi axit dạ dày và các enzym tiêu hóa của con người. Tuy nhiên, độc tố botulinum bị bất hoạt trong nước khử trùng bằng clo chỉ sau 20 phút tiếp xúc và trong nước sạch sau ba đến sáu ngày [11].

3. DỊCH TỄ HỌC

3.1. Các loại ngộ độc botulinum và nguồn gốc: Hội chứng ngộ độc botulinum hiện nay xảy ra dưới nhiều hình thức, được phân biệt bởi phương thức mắc phải. Các loại phổ biến nhất là ngộ độc ở trẻ sơ sinh, thực phẩm và vết thương. Ngộ độc do điều trị và xâm lấn đường ruột ở người trưởng thành là những loại hiếm gặp hơn:

3.1.1. Bệnh ngộ độc ở trẻ sơ sinh — Bệnh ngộ độc ở trẻ sơ sinh xảy ra khi ăn phải bào tử C. botulinum, xâm chiếm đường tiêu hóa (GI) của vật chủ và giải phóng độc tố được sản sinh trong cơ thể. Tại Hoa Kỳ, hầu hết các trường hợp được cho là do ăn phải bụi và đất trong môi trường có chứa bào tử C. botulinum. Tỷ lệ các trường hợp được báo cáo là cao nhất ở California và Pennsylvania, những bang có số lượng bào tử botulinum trong đất cao [12]. Bệnh ngộ độc ở trẻ sơ sinh thường có liên quan đến việc ăn phải mật ong thô.

3.1.2. Ngộ độc thực phẩm — Ngộ độc thực phẩm là do ăn phải thực phẩm bị nhiễm độc tố botulinum được tạo sẵn. Các loại độc tố A, B và E có liên quan đến ngộ độc thực phẩm.

Hầu hết các trường hợp ngộ độc botulinum được phát hiện khi xảy ra các đợt bùng phát nhỏ liên quan đến thực phẩm đóng hộp làm tại nhà như trái cây, rau và cá [13-16].

●Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ ngộ độc thực phẩm cao nhất đã được báo cáo ở người Alaska bản địa do ăn phải cá lên men lâu năm và động vật có vú sống ở biển (ví dụ: hải cẩu hoặc cá voi, cá trích khô) [17,18]. Dữ liệu giám sát từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) từ năm 1947 đến năm 2007 cho thấy tỷ lệ mắc trung bình hàng năm là 6,9 trường hợp trên 100.000 người bản địa Alaska so với tỷ lệ chung toàn quốc là 0,0068 trường hợp trên 100.000 người. Sau đó, các trường hợp ngộ độc thực phẩm được xác nhận đã được báo cáo hàng năm từ Alaska (trong khi các trường hợp ở các bang khác thì lẻ tẻ hơn) [19]. Loại độc tố E là loại thường liên quan nhất đến ngộ độc thực phẩm ở Alaska [13].

●Ở Trung Quốc, đậu phụ lên men tại nhà và các sản phẩm đậu lên men khác gây ra hơn một nửa số trường hợp ngộ độc thực phẩm [23].

Các sản phẩm thương mại và nhà hàng đôi khi là nguồn; các nguồn thương mại cụ thể bao gồm nước ép cà rốt và xúc xích được làm lạnh không đúng cách [14,24-30]. Bạn có thể tìm kiếm các loại thực phẩm đã bị thu hồi do có khả năng nhiễm C. botulinum trong các danh mục do các cơ quan quản lý thực phẩm ở Hoa Kỳ, Canada và Liên minh Châu Âu.

Trong một đánh giá có hệ thống về các trường hợp ngộ độc thực phẩm từ năm 1920 đến năm 2014, 197 vụ bùng phát được báo cáo đã được xác định, 55% trong số đó xảy ra ở Hoa Kỳ [31]. Quy mô ổ dịch dao động từ 2 đến 97 (trung bình 3) cá nhân bị ảnh hưởng. Các nguồn thương mại có liên quan đến quy mô ổ dịch ≥12 trường hợp. Loại độc tố A đã gây ra phần lớn các đợt bùng phát ở Hoa Kỳ, Châu Âu và Châu Á, trong khi loại E gây ra phần lớn ở Canada [31].

          Tại Việt Nam, ngày 13/7 - 18/8 2022, cơ quan y tế đã ghi nhận nhiều ca bệnh phải điều trị tại các bệnh viện: Bạch Mai (Hà Nội), Chợ Rẫy (TP.HCM) và Bệnh nhiệt đới (TP.HCM) được chẩn đoán ngộ độc botulinum nghi do ăn pate chay đóng hộp. Sau đố, Cục An toàn thực phẩm (Bộ Y tế) đã kiểm nghiệm một số sản phẩm “Pate Minh Chay” thuộc các lô khác nhau đã phát hiện vi khuẩn Clostridium botulinum typ B. Tại Quảng Nam, hiện tại đã ghi nhận 12 trường hợp nghi ngờ ngộ độc botulinum từ món cá chép muối ủ chua do người dân tự tay làm. Kết quả xét nghiệm cấy mẫu cá muối ủ chua do Viện Pasteur Nha Trang thực hiện cũng xác định trong món ăn này có chứa clostridium type E (+).

3.1.3. Ngộ độc vết thương: C. botulinum có thể lây nhiễm sang vết thương và sau đó tạo ra độc tố thần kinh trong cơ thể sống. Về lý thuyết, ngộ độc vết thương chỉ liên quan đến vết thương đâm thủng, áp xe dưới da và nhiễm trùng sâu, cung cấp môi trường kỵ khí cần thiết cho bào tử nảy mầm và sinh vật phát triển. Theo đó, ngộ độc vết thương có liên quan đến việc sử dụng ma túy qua đường tiêm, đặc biệt là với heroin "hắc ín" và tiêm dưới da hoặc tiêm bắp [32,33].

Tuy nhiên, các trường hợp cũng đã được mô tả liên quan đến trầy xước, vết rách, gãy xương hở, vết rạch phẫu thuật và thậm chí là tụ máu kín mà không có khiếm khuyết da đáng kể [35]. Một trường hợp đã được báo cáo về áp xe vùng chậu, liệt và nhiễm độc máu do C. botulinum sau phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi [36].

Ngộ độc vết thương cũng đã được báo cáo ở những bệnh nhân hít cocaine [37]. Trong loạt trường hợp đó, bệnh nhân bị viêm xoang; C. botulinum được phân lập từ dịch xoang của một bệnh nhân.

3.1.4. Loại hiếm gặp:

● Ngộ độc do điều trị: Các trường hợp ngộ độc do điều trị hiếm khi được báo cáo ở những bệnh nhân đã sử dụng độc tố botulinum vì mục đích thẩm mỹ hoặc y tế [38-41].

Ví dụ, bốn trường hợp ngộ độc botulinum đã được mô tả ở những bệnh nhân đã được tiêm độc tố botulinum bằng cách sử dụng chế phẩm độc tố botulinum A đậm đặc, không có giấy phép [38]. Các bệnh nhân có thể đã nhận được liều cao gấp 2857 lần liều gây chết người ước tính bằng cách tiêm và có nồng độ độc tố trong huyết thanh gấp 21 đến 43 lần liều gây chết người ước tính bằng cách tiêm. Sau khi tiêm thuốc kháng độc huyết thanh ngựa, tất cả bệnh nhân đều sống sót nhưng cần thở máy kéo dài và phục hồi thể chất. Các trường hợp nhẹ hơn trong thời gian ngắn hơn đã được mô tả ở những bệnh nhân sử dụng độc tố botulinum mỹ phẩm với liều lượng tiêu chuẩn thấp hơn [40].

●Khuẩn lạc đường ruột ở người trưởng thành: Tương tự như ngộ độc ở trẻ sơ sinh, nó xảy ra khi ăn phải thực phẩm bị nhiễm bào tử C. botulinum (nhưng không phải là độc tố được hình thành trước), và vi khuẩn xâm chiếm đường tiêu hóa và tạo ra độc tố trong cơ thể sống. Đây là một dạng ngộ độc hiếm gặp. Từ năm 1980 đến 2018, chỉ có 33 trường hợp được báo cáo trong y văn [42]. Sau giai đoạn thơ ấu, đường tiêu hóa người thường chống lại sự xâm nhập của C. botulinum. Ngộ độc botulinum do sự xâm lấn đường ruột đã được báo cáo ở những bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột, phẫu thuật đường tiêu hóa gần đây, cũng như ở người được ghép tế bào tạo máu [42,43].

3.2. Tỷ lệ mắc: Ngộ độc botulinum xảy ra trên toàn cầu. Tại Hoa Kỳ, khoảng 200 trường hợp ngộ độc botulinum được báo cáo cho CDC mỗi năm [19]. Khoảng 70 đến 75 phần trăm các trường hợp là ngộ độc ở trẻ sơ sinh, 20 đến 25 phần trăm là do thực phẩm và 5 đến 10 phần trăm có liên quan đến vết thương.

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ ngộ độc ở trẻ sơ sinh và ngộ độc thực phẩm vẫn ổn định trong vài thập kỷ qua. Ngược lại, tỷ lệ ngộ độc vết thương đã tăng lên theo thời gian. Ví dụ, số trường hợp được báo cáo mỗi năm ở California đã tăng từ mức trung bình 0,49 trường hợp từ năm 1951 đến 1987 lên mức trung bình 2,25 trường hợp từ năm 1988 đến 1991, sau đó lên 11 trường hợp vào năm 1994 và 23 trường hợp vào năm 1995 [44] .

4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

4.1. Các đặc điểm đặc trưng: Biểu hiện cổ điển của ngộ độc botulinum là khởi phát cấp tính các bệnh lý thần kinh sọ hai bên liên quan đến tình trạng yếu dần đối xứng [5,50]. Các đặc điểm chính khác của hội chứng ngộ độc botulinum bao gồm:

●Không sốt

●Tổn thương thần kinh đối xứng

●Trạng thái giác quan và tinh thần bình thường

●Nhịp tim bình thường hoặc chậm và huyết áp bình thường

●Không có khiếm khuyết giác quan, ngoại trừ mờ mắt

Trong một báo cáo về 322 trường hợp ngộ độc được xác nhận trong phòng thí nghiệm hoặc dịch tễ học ở Hoa Kỳ từ năm 2002 đến 2015, 99% không sốt, 98% có ít nhất một triệu chứng liên quan đến rối loạn chức năng thần kinh sọ, 93% bị liệt dần dần và 91% vẫn tỉnh táo và định hướng [51]. Thiếu hụt thần kinh chủ yếu là song phương; liệt mặt một bên, liệt ngoài nhãn cầu và sa mi từng trường hợp xảy ra ở dưới 15% trường hợp.

Chi tiết bổ sung về các đặc điểm lâm sàng chính bao gồm:

●Rối loạn chức năng dây thần kinh sọ: Khởi phát triệu chứng của bệnh được đặc trưng bởi rối loạn chức năng dây thần kinh sọ, bao gồm nhìn mờ (thứ phát do giãn đồng tử cố định và liệt dây thần kinh sọ III, IV và VI), nhìn đôi, rung giật nhãn cầu, sa mi, khó nuốt, loạn vận ngôn, và nhược cơ mặt. Trong một đánh giá có hệ thống về 400 người trưởng thành bị ngộ độc botulinum, 93 phần trăm có biểu hiện thần kinh sọ tại thời điểm xuất hiện [52]. Một phần ba số bệnh nhân này bị ảnh hưởng từ một đến hai dây thần kinh sọ, một phần ba bị ảnh hưởng từ ba đến bốn dây thần kinh sọ và một phần ba còn lại bị ảnh hưởng từ năm dây thần kinh sọ trở lên.

Các phát hiện liên quan đến dây thần kinh sọ được báo cáo phổ biến nhất ở những trẻ không phải trẻ sơ sinh bị ngộ độc botulinum là chứng khó nuốt và chứng khó đọc [53].

●Yếu/liệt cơ: Yếu cơ xuống dần thường tiến triển từ thân và các chi trên xuống các chi dưới, và các cơ gần thường liên quan trước các cơ xa [50]. Bí tiểu và táo bón do liệt cơ trơn là phổ biến. Như trên, yếu cơ thường xảy ra ở cả hai bên, mặc dù yếu các chi không đối xứng đã được báo cáo. Khiếm khuyết về cảm giác hoặc dị cảm là không phổ biến [54].

●Các triệu chứng về hô hấp: Khó thở có hoặc không có yếu chi rõ là phổ biến, thường phải đặt nội khí quản và thở máy. Liệt cơ hoành liên quan đến yếu cơ xuống dần là nguyên nhân chính gây khó thở. Các triệu chứng hô hấp liên quan đến tổn thương đường hô hấp trên do rối loạn chức năng dây thần kinh sọ cũng có thể xảy ra. Trong một đánh giá có hệ thống về 400 người trưởng thành bị ngộ độc botulinum, khoảng 40 phần trăm có biểu hiện liên quan đến hô hấp (thở dốc, khó thở, suy hô hấp hoặc suy hô hấp) tại thời điểm nhập viện; tuy nhiên, chỉ 42 phần trăm những bệnh nhân này đồng thời có bằng chứng yếu các chi [52]. Mặc dù suy hô hấp không có tiền sử các triệu chứng thần kinh trước đó (bao gồm cả bệnh thần kinh sọ) đã được báo cáo, nhưng đây là một biểu hiện rất khó xảy ra mà nhiều khả năng phản ánh bệnh sử hoặc đánh giá không đầy đủ [50].

4.2. Các đặc điểm lâm sàng theo từng loại: Ngoài các đặc điểm thần kinh cổ điển của ngộ độc botulinum, một số đặc điểm lâm sàng xảy ra phổ biến hơn với các loại ngộ độc cụ thể:

●Ngộ độc do thực phẩm: Sự khởi phát và tiến triển của các triệu chứng ngộ độc do thực phẩm rất khác nhau. Các triệu chứng thường bắt đầu trong vòng 12 đến 36 giờ sau khi ăn phải chất độc đã tạo sẵn, nhưng thời gian ủ bệnh có thể từ vài giờ đến hai tuần [52,53].

Các triệu chứng tiêu hóa (GI) không đặc hiệu, bao gồm buồn nôn, nôn, đau bụng và tiêu chảy thường gặp ở bệnh nhân ngộ độc thực phẩm [55-57]. Những điều này có thể xảy ra dưới dạng các triệu chứng báo trước, trước khi phát triển các bệnh thần kinh sọ và yếu dần, nhưng cũng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong suốt quá trình bệnh [58].

Một số biểu hiện của ngộ độc thực phẩm có thể khá nhẹ, với sự liên quan đến thần kinh rất ít hoặc chỉ giới hạn ở các dây thần kinh sọ mắt. Ví dụ, trong một đợt bùng phát nhỏ liên quan đến cá ướp muối tại nhà bị nhiễm độc tố botulinum loại E, cả năm bệnh nhân đều có các triệu chứng đường tiêu hóa và chỉ có hai bệnh nhân bị liệt dây thần kinh sọ, triệu chứng rất ít [56].

● Ngộ độc vết thương: Ngộ độc vết thương tương tự như ngộ độc thực phẩm về biểu hiện và diễn biến lâm sàng, với ba trường hợp ngoại lệ. Các triệu chứng tiền triệu tiêu hóa thường gặp ở bệnh nhân ngộ độc thực phẩm thường không có ở bệnh ngộ độc vết thương; thời gian ủ bệnh ngộ độc vết thương lâu hơn (khoảng 10 ngày); và sốt và tăng bạch cầu, không có trong ngộ độc thực phẩm, xảy ra ở khoảng một nửa số bệnh nhân ngộ độc vết thương [35]. Sốt và tăng bạch cầu có thể là kết quả của việc nhiễm trùng đồng thời vi khuẩn ở vết thương do các loài không phải clostridial.

Diễn biến lâm sàng: Các đặc điểm lâm sàng của ngộ độc botulinum tiến triển trong vài giờ đến vài ngày và có thể kéo dài hàng tháng [50].

Thông thường, những phàn nàn nhỏ về thị giác (hoặc ngộ độc do thực phẩm, phàn nàn về đường tiêu hóa) sau đó được theo sau bởi các triệu chứng dây thần kinh sọ rõ rệt hơn, do đó tiếp theo là yếu hai bên. Trong một số trường hợp, mức độ yếu chỉ giới hạn ở các dây thần kinh sọ, trong khi những trường hợp khác, nó có thể tiến triển thành liệt mềm hoàn toàn hai bên [52].

Tiến triển đến suy hô hấp và suy hô hấp có thể xảy ra nhanh chóng; trong một đánh giá có hệ thống về 400 bệnh nhân bị ngộ độc botulinum, khoảng 60 phần trăm những người nhập viện với các triệu chứng hô hấp đã báo cáo khoảng thời gian <48 giờ giữa lúc khởi phát bệnh và nhập viện [52]. Trong số những người cần đặt nội khí quản, 87% được đặt nội khí quản trong vòng hai ngày đầu nhập viện.

Phục hồi sau ngộ độc xảy ra với sự phát triển của các đầu dây thần kinh mới [50]. Do đó, ngộ độc botulinum có thể dẫn đến tê liệt kéo dài và phải nhập viện từ vài tuần đến vài tháng.

4.3. Các kết quả xét nghiệm và hình ảnh: Trong trường hợp không có tình trạng phức tạp hoặc đồng thời, các kết quả xét nghiệm và hình ảnh thông thường ở bệnh nhân ngộ độc botulinum thường là bình thường.

●Số lượng tế bào hoàn chỉnh thường bình thường, mặc dù số lượng bạch cầu có thể tăng ở những bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng thứ phát, chẳng hạn như những người bị ngộ độc vết thương.

●Phân tích dịch não tủy (CSF) thường là bình thường [51]. Protein dịch não tuỷ đôi khi tăng cao đã được báo cáo (13 phần trăm trong một chùm bệnh) [51].

●Ngộ độc botulinum không gây bất thường về hình ảnh thần kinh.

Kết quả điện cơ

khi có yếu cơ hoặc liệt, giúp chẩn đoán xác định trên lâm sàng, kể cả khi đến muộn.

- Điện thế hoạt động của các dây thần kinh cảm giác bình thường.

- Điện thế vận động giảm rõ khi có liệt nhưng tốc độ dẫn truyền không bị ảnh hưởng.

- Kích thích lặp lại với tần số cao dẫn tới biên độ điện thế vận động có đáp ứng tăng ở mức độ hạn chế (mức độ tăng nhiều gặp trong hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton, trong nhược cơ khi kích thích lặp lại với tần số thấp thì biên độ giảm dần).

- Đánh giá bằng điện cơ có cắm kim: dấu hiệu đặc trưng là giảm biên độ và rút ngắn thời gian điện thế hoạt động của các đơn vị vận động, do hiện tượng phong tỏa dẫn truyền thần kinh cơ ở nhiều sợi cơ. Cũng có hiện tượng nhiều pha ở điện thế hoạt động của các đơn vị vận động.

- Thường thấy các hoạt động tự phát, các sóng nhọn dương tính hoặc điện thế rung.

- Khi nhiễm độc tố botulinum không gặp hiện tượng kích thích lặp lại các nhóm cơ nhỏ với tần số tăng dần dẫn tới đáp ứng biên độ điện thế tăng dần [91].

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bệnh ngộ độc botulinum thường bị nhầm lẫn với các tình trạng khác khi biểu hiện ban đầu, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem xét chẩn đoán ở những bệnh nhân bị tổn thương dây thần kinh sọ có hoặc không có yếu cơ.

Trong một nghiên cứu về 167 trường hợp ngộ độc botulinum mà các bác sĩ điều trị chỉ ra các chẩn đoán phân biệt của họ tại thời điểm tư vấn sức khỏe cộng đồng, các chẩn đoán phân biệt phổ biến nhất là hội chứng Guillain-Barré, bệnh nhược cơ, đột quỵ, ngộ độc hoặc nhiễm độc, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton, và tê liệt do ve [52].

●Các rối loạn khớp nối thần kinh cơ khác: Bệnh nhược cơ có thể bị nhầm lẫn với bệnh ngộ độc botulinum vì bệnh này cũng thường biểu hiện bằng các dấu hiệu ở mắt (sụp mi và/hoặc nhìn đôi) và đôi khi kèm theo chứng khó nuốt và loạn vận ngôn. Đồng tử bị tê liệt và giãn nở, có thể thấy ở bệnh ngộ độc botulinum, không xảy ra ở bệnh nhược cơ. Hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton, một rối loạn khớp nối thần kinh cơ khác, cũng có biểu hiện yếu nhưng ít gặp hơn với sự tham gia của cơ mắt. Những tình trạng này thường có thể được phân biệt với bệnh ngộ độc bằng điện cơ đồ (EMG).

●Hội chứng Guillain-Barré (GBS): Mặc dù GBS cũng được đặc trưng bởi tình trạng yếu cơ tiến triển và đối xứng, nhưng không giống như ngộ độc botulinum, nó thường liên quan đến tình trạng liệt tăng dần, các dấu hiệu về cảm giác và protein dịch não tủy (CSF) tăng cao [35].

●Các nguyên nhân khác gây yếu hai bên cấp tính: Bao gồm đột quỵ (đặc biệt là đột quỵ thân não), nhiễm độc kim loại nặng và viêm đa cơ. Các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh có thể giúp phân biệt những bệnh này với ngộ độc botulinum.

6. CHẨN ĐOÁN

6.1. Khi nào cần xem xét khả năng ngộ độc botulinum: Có một ngưỡng để nghi ngờ ngộ độc botulinum là điều cần thiết để chẩn đoán kịp thời. Khả năng ngộ độc botulinum nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào khởi phát cấp tính các bất thường thần kinh sọ không giải thích được. Nó cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh nhược cơ hoặc hội chứng Guillain-Barre (GBS). Ở trẻ sơ sinh, ngộ độc botulinum nên được xem xét khi khởi phát cấp tính bú yếu, sa mi, không hoạt động và táo bón.

Cụ thể, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) tại Hoa Kỳ gợi ý rằng nên nghi ngờ ngộ độc botulinum ở những bệnh nhân đáp ứng ba tiêu chí sau (bảng 1):

●Có ít nhất một triệu chứng cụ thể của bệnh lý thần kinh sọ: Các triệu chứng này bao gồm nhìn mờ hoặc nhìn đôi, nói khó, thay đổi giọng nói, nuốt khó hoặc chảy nước dãi, cảm giác lưỡi dày.

●Có ít nhất một dấu hiệu cụ thể của bệnh lý thần kinh sọ: Các dấu hiệu này bao gồm sa mi, liệt hoặc mệt mỏi cơ ngoài nhãn cầu, giảm khả năng theo dõi, liệt mặt hoặc mất biểu cảm, bú hoặc bú kém, đồng tử cố định, liệt dần dần bắt đầu từ các dây thần kinh sọ.

●Không sốt.

Bảng 1. Các dấu hiệu nên nhanh chóng xem xét ngộ độc botulinum:

Ít nhất một trong các triệu chứng sau đây của bệnh thần kinh sọ:

mờ mắt

nhìn đôi

Khó nói, bao gồm cả nói lắp

Bất kỳ thay đổi nào về giọng nói, kể cả khàn tiếng

Chứng khó nuốt / chảy nước dãi

Cảm giác lưỡi dày

CỘNG VỚI ít nhất một trong các dấu hiệu bệnh lý thần kinh sau đây:

Sụp mí mắt

Dấu hiệu gợi ý bệnh thần kinh ngoại nhãn (extraocular neuropathy): ●       Liệt cơ ngoài nhãn cầu ●       Giảm theo dõi các đối tượng ●       Mệt mỏi biểu hiện bằng cách tránh ánh sáng chiếu vào mắt

Dấu hiệu gợi ý bệnh thần kinh mặt: ●       Liệt mặt ●       Mất nét mặt ●       Bú kém hoặc bú kém khi sử dụng núm vú giả ●       Mệt mỏi khi ăn

Đồng tử cố định (không bao gồm đồng tử phản ứng bất thường hoặc chậm chạp)

Liệt dần, bắt đầu từ các dây thần kinh sọ

CỘNG THÊM Không sốt (nhiệt độ ≤37,8°C hoặc ≤100,4°F)

Ba tiêu chí này được đáp ứng trong phần lớn các trường hợp ngộ độc được báo cáo. Trong một nghiên cứu bao gồm 241 trường hợp ngộ độc được ghi lại trong Cơ sở dữ liệu giám sát ngộ độc quốc gia ở Hoa Kỳ, ba tiêu chí lâm sàng đó đã được đáp ứng ở 89 phần trăm bệnh nhân [59]. Khi xem xét hồ sơ y tế của 99 trường hợp ngộ độc botulinum khác từ cơ sở dữ liệu, các tiêu chí lâm sàng này có thể xác định được 78% trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện. Do đó, các tiêu chí này có thể hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng để nhanh chóng xem xét ngộ độc botulinum sớm hơn trong quá trình điều trị bệnh. Tuy nhiên, tính đặc hiệu của ba tiêu chí này vẫn chưa được biết và sự vắng mặt của một trong những tiêu chí này không loại trừ khả năng ngộ độc botulinum. Ví dụ, sốt có thể xuất hiện vì một lý do khác ngoài ngộ độc botulinum, như nhiễm trùng đồng thời do vi khuẩn trong ngộ độc vết thương.

6.2. Đánh giá ban đầu và chẩn đoán lâm sàng giả định:  Khi nghi ngờ ngộ độc botulinum, hỏi bệnh sử cẩn thận và khám thực thể là điều tối quan trọng để đánh giá các đặc điểm khác phù hợp với ngộ độc botulinum, đánh giá khả năng phơi nhiễm và loại trừ các dấu hiệu khác nguyên nhân. Nếu biểu hiện lâm sàng đủ phù hợp với ngộ độc botulinum để đưa ra chẩn đoán lâm sàng giả định (bệnh thần kinh sọ với liệt đối xứng đi xuống, đặc biệt nếu bệnh nhân tỉnh táo, không sốt và không bị suy giảm cảm giác), nên liên hệ với các quan chức y tế công cộng để được hỗ trợ xét nghiệm chẩn đoán và điều trị, nên được bắt đầu trước khi có kết quả xét nghiệm chẩn đoán xác nhận.

●Đánh giá: Bệnh sử và khám thực thể nên tập trung vào các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lý thần kinh sọ, bằng chứng về yếu cơ đối xứng trục và tứ chi, và tình trạng hô hấp. Bệnh nhân ngộ độc botulinum thường hoàn toàn tỉnh táo nhưng có thể bị sa mi, rối loạn vận ngôn, và rối loạn dáng đi có thể giống như say hoặc thay đổi cảm giác, và khám nên phân biệt những điều này. Khám thần kinh cũng nên đánh giá các khiếm khuyết khác (ví dụ, khiếm khuyết cảm giác hoặc phát hiện một bên) không điển hình đối với ngộ độc botulinum, mặc dù những điều này không loại trừ khả năng ngộ độc botulinum. Trái ngược với bệnh đa dây thần kinh có thể giống ngộ độc botulinum (ví dụ, GBS), phản xạ thường bình thường ở bệnh nhân ngộ độc botulinum trừ khi nhóm cơ bị ảnh hưởng bị liệt hoàn toàn [60].

Khám thực thể cũng nên bao gồm kiểm tra da và da đầu kỹ lưỡng để tìm bọ ve, vì bệnh nhân bị liệt do ve cũng có thể có biểu hiện tương tự.

Ngoài việc làm sáng tỏ các dấu hiệu và triệu chứng phù hợp với bệnh ngộ độc, điều quan trọng là phải khai thác tiền sử kỹ lưỡng để xác định các phơi nhiễm có thể xảy ra, chẳng hạn như ăn phải thực phẩm đóng hộp tại nhà, tiếp xúc với các nguồn thực phẩm có thể khác (bao gồm cả mật ong ở trẻ <12 tháng tuổi), sử dụng thuốc tiêm, chấn thương và sử dụng độc tố botulinum trong mỹ phẩm.

Các chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm tổng quát khác là không cần thiết để chẩn đoán ngộ độc botulinum nhưng có thể được áp dụng để loại trừ các nguyên nhân khác (ví dụ: CT sọ não có thể phù hợp để đánh giá bệnh thân não). Bệnh nhân ngộ độc botulinum thường không sốt mà không bị viêm màng não hoặc đau đầu, do đó không chỉ định chọc dò tủy sống thường quy cơ nhóm bệnh nhân này.

Các nghiên cứu chẩn đoán điện cơ (bao gồm kích thích thần kinh lặp đi lặp lại, điện cơ và nghiên cứu dẫn truyền thần kinh) cũng không cần thiết để chẩn đoán nhưng có thể hữu ích trong việc tăng hoặc giảm nghi ngờ ngộ độc botulinum, vì một số phát hiện nhất định gợi ý ngộ độc botulinum và có thể phân biệt với các rối loạn thần kinh cơ khác .

●Đưa ra chẩn đoán lâm sàng sơ bộ – Có thể đưa ra chẩn đoán sơ bộ chỉ dựa trên các phát hiện lâm sàng, khi các dấu hiệu và triệu chứng phù hợp với bệnh ngộ độc botulinum. Cụ thể, trong số các nguyên nhân gây liệt mềm, ngộ độc botulinum là đặc biệt do sự tham gia sớm của các dây thần kinh sọ, liệt đối xứng hướng xuống và ít gặp bệnh lý thần kinh cảm giác, và những đặc điểm này đủ để đưa ra chẩn đoán sơ bộ. Mặc dù việc tiếp xúc với một nguồn ngộ độc tiềm ẩn cũng sẽ làm tăng sự nghi ngờ về mặt lâm sàng, việc thiếu tiếp xúc rõ ràng không loại trừ khả năng này.

Ở những nơi mà các cơ sở chăm sóc sức khỏe đang hoạt động hết công suất (ví dụ: các cơ sở bùng phát dịch), đáp ứng ba tiêu chí chung được thảo luận ở trên (bảng 1) có thể đủ để đưa ra chẩn đoán giả định [50], mặc dù thường đánh giá chi tiết hơn về các phát hiện thần kinh để đảm bảo rằng chúng phù hợp với bệnh ngộ độc botulinum.

Các triệu chứng tương tự ở những người có phơi nhiễm tương tự (ví dụ: đã ăn cùng loại thực phẩm) nên hạ thấp ngưỡng chẩn đoán giả định ngộ độc botulinum.

Nếu nghi ngờ ngộ độc botulinum, nhưng mức độ nghi ngờ không đủ cao để đưa ra chẩn đoán sơ bộ, cần theo dõi chặt chẽ hệ thần kinh liên tục để đánh giá sự tiến triển của tình trạng yếu.

6.3. Liên hệ với các quan chức y tế công cộng: Các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc botulinum nên liên hệ ngay với sở y tế tỉnh để được hỗ trợ đánh giá lâm sàng và xét nghiệm.

Mọi trường hợp nhiễm botulinum từ thực phẩm đều cần được cơ quan y tế công cộng điều tra theo hướng dẫn của CDC. Các nguồn thực phẩm bị nghi ngờ nên được giữ lại để điều tra và xét nghiệm sau này khi thích hợp.

6.4. Xác nhận chẩn đoán: Bệnh ngộ độc botulinum được xác nhận thông qua việc phát hiện độc tố hoặc sự phát triển của C. botulinum trong các mẫu bệnh phẩm có liên quan. Tuy nhiên, các xét nghiệm xác nhận này không mang lại kết quả kịp thời, vì vậy quyết định sử dụng thuốc kháng độc phải dựa trên chẩn đoán lâm sàng giả định về ngộ độc botulinum và không được trì hoãn trong khi chờ kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán xác nhận.

Thu thập mẫu vật: Mẫu vật phải được thu thập để xét nghiệm chẩn đoán càng sớm càng tốt vì mức độ độc tố giảm dần theo thời gian; ngoài ra, nên thu thập huyết thanh và bất kỳ mẫu bệnh phẩm hút dạ dày nào để xét nghiệm trước khi sử dụng thuốc chống độc [50]. Các chuyên gia y tế công cộng nên được tư vấn để được hướng dẫn về việc lấy mẫu bệnh phẩm.

Đối với trường hợp nghi ngờ ngộ độc thực phẩm hoặc trẻ sơ sinh, huyết thanh, phân, dịch dạ dày và nguồn thực phẩm nghi ngờ phải được gửi đi xét nghiệm. Đối với nghi ngờ ngộ độc vết thương, nên gửi mẫu bệnh phẩm huyết thanh và vết thương [50]:

●Huyết thanh – Lượng tối ưu ít nhất là 10 đến 15 mL (có thể sử dụng lượng nhỏ hơn đến tối thiểu 4 mL cho trẻ em). Gửi đi xét nghiệm độc tố.

●Phân – Lượng tối ưu là 10 đến 20 g phân, mặc dù lượng nhỏ hơn cũng có thể đủ và gạc trực tràng được chấp nhận ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Gửi xét nghiệm độc tố và nuôi cấy kỵ khí.

●Dịch dạ dày/dịch hút – Lượng tối ưu là 5 đến 10 mL. Gửi xét nghiệm độc tố và nuôi cấy kỵ khí.

●Nguồn thực phẩm nghi ngờ – Lượng tối ưu là 10 đến 20 g. Toàn bộ mặt hàng thực phẩm phải được gửi trong hộp đựng ban đầu, nếu có thể. Cũng có thể kiểm tra các hộp rỗng có thức ăn thừa. Gửi xét nghiệm độc tố và nuôi cấy kỵ khí.

●Mẫu vật vết thương – Mẫu mủ hoặc mô cho kết quả tốt nhất. Có thể gửi một miếng gạc vết thương, mặc dù độ nhạy phát hiện C. botulinum của nó thấp hơn. Gửi nuôi cấy kỵ khí.

Tất cả các mẫu phải được bảo quản lạnh ngay lập tức sau khi lấy và giữ ở nhiệt độ này trong suốt quá trình vận chuyển. Mẫu không nên bị đóng băng.

Khi thu thập mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy kỵ khí, bác sĩ lâm sàng thường nên tham khảo ý kiến ​​của phòng thí nghiệm vi sinh để đảm bảo rằng họ đang sử dụng kỹ thuật thích hợp và thu thập mẫu bệnh phẩm trong môi trường vận chuyển kỵ khí thích hợp.

Xét nghiệm chẩn đoán và diễn giải: Ở một cá nhân có triệu chứng, chẩn đoán ngộ độc botulinum được xác nhận bằng cách xác định độc tố trong huyết thanh, phân, chất nôn hoặc nguồn thực phẩm đã tiêu thụ hoặc bằng cách phân lập C. botulinum (hoặc các loài Clostridium sản sinh độc tố botulinum khác) từ phân, mẫu vết thương, hoặc nguồn thực phẩm tiêu thụ. Xét nghiệm xác định độc tố hoặc phân lập C.botulium là không cần thiết đối với một cá nhân có các phát hiện lâm sàng gợi ý đã dùng chung thức ăn với một trường hợp được phòng xét nghiệm xác nhận. Những người không có triệu chứng có nguy cơ đã bị phơi nhiễm không cần xét nghiệm chẩn đoán.

Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm về bệnh ngộ độc được thực hiện bởi các phòng thí nghiệm đặc biệt, như ở nước ta có thể thực hiện tại Viện Pasteur.

●Phát hiện độc tố:Kết quả sơ bộ của xét nghiệm độc tố thường mất từ ​​24 đến 48 giờ và kết quả cuối cùng mất 96 giờ [50].

●C. phát hiện botulinum: Nuôi cấy kỵ khí để phát triển và xác định sinh vật có thể mất tới hai đến ba tuần. Hầu hết các phòng xét nghiệm lâm sàng không thực hiện các xét nghiệm cụ thể cần thiết để phân biệt các loài Clostridium sinh độc tố và không sinh độc tố.

7. ĐIỀU TRỊ

Phương pháp điều trị cho tất cả bệnh nhân ngộ độc botulinum bao gồm đặt nội khí quản ngay lập tức khi bị suy hô hấp, sử dụng thuốc chống độc và chăm sóc đặc biệt cho những người bị liệt.

7.1. Chăm sóc và theo dõi hỗ trợ/hô hấp

●Địa điểm chăm sóc: Bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu lâm sàng, triệu chứng hoặc tiền sử nghi ngờ ngộ độc botulinum đều phải được nhập viện ngay lập tức và được theo dõi tỉ mỉ các dấu hiệu suy nhược tiến triển và suy hô hấp. Thời gian nằm viện của bệnh nhân ngộ độc botulinum thường kéo dài.

●Chăm sóc hô hấp – Suy hô hấp là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân ngộ độc botulinum. Việc theo dõi nên bao gồm đánh giá nối tiếp tình trạng oxy hóa, thông khí và tính toàn vẹn của đường hô hấp trên. Điều này bao gồm đánh giá lâm sàng về công thở (ví dụ: nhịp thở, cơ hô hấp phụ) và các biện pháp khách quan (ví dụ: đo phế dung, đo oxy trong mạch và đo khí máu động mạch) [52].

Đặt nội khí quản nên được xem xét cho những bệnh nhân có chức năng đường thở trên không đáp ứng đủ hoặc xấu đi và những người có dung tích sống dưới 30% so với dự đoán. Việc sử dụng ngưỡng đặt nội khí quản tương tự như đối với hội chứng Guillain Barré là hợp lý.

Trẻ sơ sinh và các trường hợp người lớn nặng có thể cần thở máy kéo dài. Trong một đánh giá có hệ thống về 402 bệnh nhân ngộ độc do thực phẩm hoặc vết thương, tỷ lệ đặt nội khí quản được báo cáo là 46% [52].

● Chăm sóc hỗ trợ khác – Cần đánh giá khả năng nuốt của bệnh nhân. Chăm sóc hỗ trợ cũng nên bao gồm cho ăn liên tục qua ống thông mũi - dạ dày với lượng nhỏ để giảm thiểu nguy cơ hít phải [65]. Khi có tắc ruột nặng, có thể cần phải tăng cường nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa.

7.2. Thuốc giải độc

Thời điểm và lý do: Thuốc giải độc tố botulinum là lựa chọn điều trị chính cho bệnh ngộ độc botulinum và nên được sử dụng ngay khi có chẩn đoán lâm sàng giả định về bệnh ngộ độc botulinum. Cụ thể, nếu nghi ngờ lâm sàng về ngộ độc botulinum cao (ví dụ, bệnh nhân tỉnh táo và không sốt nhưng khởi phát cấp tính các bệnh thần kinh sọ hai bên liên quan đến tình trạng yếu dần đối xứng) và các triệu chứng đang tiến triển, thì nên dùng thuốc giải độc tố càng sớm càng tốt. Nó không nên bị trì hoãn trong khi chờ kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán. Các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc botulinum nên liên hệ ngay với sở y tế để được hỗ trợ về quyết định sử dụng thuốc giải độc tố botulinum (botulinum antitoxin -BAT).

BAT liên kết với các chất độc thần kinh lưu hành và ngăn chặn sự liên kết của chúng với khớp nối thần kinh cơ, có khả năng ngăn ngừa sự tiến triển thành suy hô hấp nếu được sử dụng đủ sớm. Bởi vì BAT không thể đảo ngược tình trạng liệt, nên việc điều trị kịp thời trong giai đoạn bệnh là rất quan trọng. Tuy nhiên, những người nghi ngờ bị ngộ độc botulinum và có các triệu chứng tiến triển nên được điều trị bằng BAT bất kể thời gian kể từ khi phát bệnh. BAT có thể ít có lợi hơn đối với những người đã tiến triển thành liệt hoàn toàn, đặc biệt nếu các triệu chứng đã tiếp diễn hơn bảy ngày trước đó.

Dữ liệu thông báo về hiệu quả của BAT còn hạn chế và không được kiểm soát nhưng đã chứng minh được lợi ích. Trong một phân tích tổng hợp 61 nghiên cứu và loạt trường hợp bệnh nhân ngộ độc botulinum, kháng độc tố có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong (tỷ số chênh lệch [OR] 0,22, KTC 95% 0,17-0,29), mặc dù có sự không đồng nhất đáng kể giữa các nghiên cứu [66].

Một số nghiên cứu cũng cho thấy rằng sử dụng BAT sớm hơn (ví dụ, trong vòng 48 đến 96 giờ đầu tiên kể từ khi xuất hiện) có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong so với sử dụng muộn hơn [66,67].

Quản lý: Có nhiều hình thức trị liệu kháng độc botulinum khác nhau trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, có hai liệu pháp kháng độc botulinum. BAT huyết thanh ngựa được sử dụng để điều trị bệnh ngộ độc không phải ở trẻ sơ sinh; Globulin miễn dịch ngộ độc botulinum có nguồn gốc từ con người (human-derived botulism immune globulin) được sử dụng cho bệnh ngộ độc ở trẻ sơ sinh.

7.2.1. Thuốc giải độc tố botulinum (BAT) đối với bệnh ngộ độc không phải ở trẻ sơ sinh: BAT huyết thanh ngựa chứa kháng thể đối với bảy trong số tám loại độc tố ngộ độc đã biết (A đến G).

●Liều lượng: Liều lượng tùy thuộc vào độ tuổi [69]:

•Người lớn: Nên tiêm tĩnh mạch (IV) một lọ [50,69]. Không có bằng chứng rõ ràng rằng liều lượng bổ sung là có lợi. Nếu một người trưởng thành có triệu chứng suy nhược tiến triển nặng hơn sau 24 giờ khi dùng thuốc giải độc tố botulinum, nên xem xét khả năng do các nguyên nhân khác. Tuy nhiên, nếu vẫn còn nghi ngờ ngộ độc và ăn phải một lượng lớn chất độc, thì có thể hợp lý dùng thêm một liều thuốc giải độc tố, dưới sự hướng dẫn của các quan chức y tế công cộng.

•Trẻ em từ 1 đến 17 tuổi: khuyến cáo sử dụng 20 đến 100 phần trăm liều lượng của người lớn, tùy thuộc vào cân nặng. Tuy nhiên, lượng độc tố cần trung hòa phụ thuộc vào lượng ăn vào và không tỷ lệ thuận với trọng lượng. Do đó, trẻ em bị yếu dần mặc dù đã nhận được chất kháng độc dựa trên cân nặng có thể đã ăn phải một lượng lớn chất độc và có thể được hưởng lợi từ nhiều chất chống độc hơn.

•Trẻ sơ sinh <1 tuổi: Trẻ sơ sinh được cho là bị ngộ độc thực phẩm (tức là đã ăn phải chất độc được hình thành trước) nên được điều trị bằng BAT; 10 phần trăm liều người lớn có thể phù hợp, tùy thuộc vào tư vấn sức khỏe cộng đồng.

●Nguy cơ phản ứng quá mẫn: BAT có thể gây mẫn cảm và sốc phản vệ, với tỷ lệ sốc phản vệ ước tính từ 1 đến 2 phần trăm [70]. Với tỷ lệ sốc phản vệ tương đối thấp, không nên thử nghiệm da trước khi dùng thuốc [50]. Tuy nhiên, BAT nên được sử dụng trong môi trường có thể kiểm soát được sốc phản vệ (ví dụ: nơi có sẵn epinephrine và thuốc kháng histamine) và với những người có nguy cơ bị phản ứng quá mẫn cấp tính (ví dụ: những người bị dị ứng với ngựa, hen suyễn hoặc dị ứng theo mùa), BAT nên được bắt đầu ở tốc độ thấp nhất có thể[69].

Cũng như các thuốc chống độc tố khác, dữ liệu về hiệu quả trên con người còn hạn chế. Trong một nghiên cứu trên 104 bệnh nhân đã xác nhận nhiễm botulinum được điều trị bằng BAT, tỷ lệ tử vong chung là 7% [67]. Điều trị trong vòng hai ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng có liên quan đến thời gian nằm viện và chăm sóc đặc biệt ngắn hơn và xu hướng không có ý nghĩa thống kê đối với tỷ lệ tử vong thấp hơn.

Mặc dù BAT không chứa kháng thể đối với độc tố H, nhưng có một số bằng chứng cho thấy nó có thể có lợi trong bệnh ngộ độc liên quan đến độc tố H. Một nghiên cứu đã gợi ý rằng độc tố H có cấu trúc dạng lai với các vùng tương tự như độc tố A và F [71]. Ngoài ra, tác dụng độc hại của độc tố H đã bị loại bỏ hoàn toàn bởi các kháng độc tố huyết thanh A hiện có, bao gồm cả những độc tố có trong BAT.

Hầu hết các tác dụng phụ liên quan đến BAT đều không nghiêm trọng. Trong một nghiên cứu trên 249 bệnh nhân đã dùng BAT, 9% có ít nhất một tác dụng phụ [67]. Chúng bao gồm sốt, ớn lạnh, phát ban, ngứa, kích động và buồn nôn. Chỉ có một bệnh nhân, một đứa trẻ, gặp biến cố bất lợi nghiêm trọng: huyết động không ổn định. Vì thuốc giải độc có nguồn gốc từ huyết thanh ngựa nên có thể xảy ra sốc phản vệ và bệnh huyết thanh. Các đánh giá khác đã báo cáo tỷ lệ mắc bệnh huyết thanh là 20% và 3% đối với sốc phản vệ [70,72].

BAT đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt vào năm 2013 [73] và thay thế các thuốc trước đó.

7.2.2. Globulin miễn dịch ngộ độc botulinum có nguồn gốc từ con người (human-derived botulism immune globulin) dành cho bệnh ngộ độc ở trẻ sơ sinh: Trẻ sơ sinh dưới một tuổi bị ngộ độc thường bị ngộ độc ở trẻ sơ sinh (tức là ăn phải bào tử C. botulinum sau đó sản sinh độc tố trong cơ thể).

●Bệnh ngộ độc ở trẻ sơ sinh được điều trị bằng globulin miễn dịch ngộ độc botulinum có nguồn gốc từ con người đường tĩnh mạch có nguồn gốc từ người (được gọi là BIG-IV hoặc BabyBIG). BIG-IV nên được dùng càng sớm càng tốt trong bệnh này.

●Trẻ sơ sinh cũng có thể bị ngộ độc thực phẩm (nghĩa là ăn phải độc tố được hình thành trước), nên nghi ngờ nếu trẻ bị ảnh hưởng là thành viên của một nhóm hoặc ổ dịch ngộ độc hoặc đã ăn phải thực phẩm được biết là có chứa độc tố botulinum. Trong những trường hợp như vậy, điều trị bằng BAT huyết thanh ngựa.

7.3. Các vấn đề quản lý khác

7.3.1. Quản lý vết thương

●Làm sạch vết thương: Bệnh nhân bị ngộ độc vết thương nên được làm sạch vết thương để giảm gánh nặng vi khuẩn và loại bỏ mô bị nhiễm độc tố, ngay cả khi nó có vẻ không nặng. Những bệnh nhân này cũng nên được tiêm nhắc lại uốn ván nếu đã 5 năm trở lên kể từ lần chủng ngừa cuối cùng của họ.

●Liệu pháp kháng sinh: Chúng tôi không sử dụng kháng sinh thường quy ở bệnh nhân ngộ độc vết thương do C. botulinum khi không có bằng chứng nhiễm trùng vết thương (ví dụ: không tăng bạch cầu, sốt, áp xe hoặc viêm mô tế bào) [90]. Không có bằng chứng cho thấy liệu pháp kháng sinh có bất kỳ lợi ích nào trong điều trị ngộ độc botulinum; đối với các dạng ngộ độc khác, nó đặc biệt không được khuyến nghị vì nguy cơ về mặt giả thuyết là giải phóng thêm độc tố khi phân giải sinh vật [50].

Nếu bệnh nhân có các đặc điểm gợi ý nhiễm trùng vết thương, liệu pháp kháng sinh là phù hợp. Trong những trường hợp như vậy, liệu pháp kháng sinh phổ rộng được khuyên dùng vì nguy cơ nhiễm trùng đa vi khuẩn. Phác đồ thích hợp tùy thuộc vào mức độ nhiễm trùng (ví dụ: áp xe, viêm mô tế bào hoặc nhiễm trùng hoại tử). Các nghiên cứu thử nghiệm tính nhạy cảm hiện tại cho thấy rằng ngoài penicillin và metronidazole, C. botulinum cũng có khả năng nhạy cảm với cephalosporin thế hệ thứ ba (ví dụ: ceftriaxone), vancomycin và trimethoprim-sulfamethoxazole, thường được sử dụng trong các bệnh nhiễm trùng này [77]. Tuy nhiên, nếu có thể, chúng tôi tránh dùng tetracycline, clindamycin, aminoglycoside và polymyxin [90].

7.3.2. Không có hoặc vai trò hạn chế đối với các can thiệp khác

Thuốc tẩy ruột: Đối với bệnh ngộ độc do thực phẩm, thuốc nhuận tràng, thuốc thụt tháo hoặc thuốc tẩy khác có thể được áp dụng, miễn là không có tắc ruột đáng kể. Tuy nhiên, không có bằng chứng nào cho thấy bất kỳ phương pháp nào trong số này có hiệu quả trong bệnh ngộ độc botulinum.

Thuốc kháng sinh: Không nên dùng thuốc kháng sinh đặc biệt cho các loại ngộ độc botulinum ngoài ngộ độc vết thương [50]. Ở những trường hợp bị ngộ độc ở trẻ sơ sinh hoặc người lớn bị nghi ngờ ngộ độc đường tiêu hóa, có một mối lo ngại về mặt lý thuyết rằng việc ly giải C. botulinum trong ruột bằng liệu pháp kháng sinh có thể giải phóng thêm độc tố có thể được hấp thụ [60,78].

Nếu cần dùng kháng sinh cho các bệnh kèm theo khác (ví dụ: viêm phổi), nên tránh sử dụng một số loại kháng sinh nhất định, nếu có thể, vì khả năng ức chế thần kinh cơ và do đó làm tăng tác dụng của độc tố botulinum [79]. Đặc biệt, các aminoglycoside có thể ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh cơ và có liên quan đến tình trạng suy nhược trầm trọng hơn trong các nghiên cứu trên động vật và một loạt trường hợp nhỏ ngộ độc ở trẻ sơ sinh [79,80]. Khả năng ức chế thần kinh cơ cao nhất với neomycin, tiếp theo là gentamicin, streptomycin, kanamycin, amikacin, sau đó là tobramycin. Tetracycline (thông qua thải sắt canxi), clindamycin (thông qua ức chế giải phóng acetylcholine) và polymyxin cũng có tác dụng ức chế thần kinh cơ và nên tránh dùng nếu có thể.

8. PHÒNG NGỪA

Tránh tiếp xúc: Vì hầu hết các trường hợp ngộ độc botulinum đều lây truyền qua thực phẩm nên khía cạnh quan trọng nhất của việc phòng ngừa ngộ độc botulinum là xử lý và chuẩn bị thực phẩm đúng cách [78,81]. Các kỹ thuật đóng hộp tốt tại nhà (ví dụ: làm theo hướng dẫn của nồi áp suất về thời gian, áp suất và nhiệt độ nấu tối thiểu) sẽ tiêu diệt các bào tử. Không nên tiêu thụ thực phẩm từ đồ hộp bị hư hỏng (đồ hộp có khe, lỗ, vết lõm hoặc phồng lên). Các mặt hàng đóng hộp tại nhà (đặc biệt là thực phẩm có hàm lượng axit thấp như ngô, đậu xanh, măng tây và củ cải đường) và các sản phẩm thương mại (đặc biệt là những sản phẩm liên quan đến việc xử lý không đúng cách trong quá trình sản xuất; ví dụ bao gồm nước ép cà rốt, cà chua, tỏi băm nhỏ trong dầu, đồ hộp nước sốt phô mai, khoai tây nướng bọc trong giấy bạc và ớt) là nguồn gây ngộ độc botulinum. Độc tố botulinum rất bền với nhiệt độ cao; do đó, đun sôi thực phẩm đóng hộp tại nhà ít nhất 10 phút trước khi tiêu thụ sẽ giúp thực phẩm an toàn.

Các chiến lược phòng ngừa đã biết đối với bệnh ngộ độc ở trẻ sơ sinh chỉ giới hạn ở việc tránh dùng mật ong ở trẻ dưới 12 tháng tuổi; trẻ lớn hơn có thể ăn mật ong một cách an toàn.

Biện pháp quan trọng nhất để ngăn ngừa ngộ độc vết thương là đánh giá và điều trị y tế kịp thời các vết thương bị nhiễm trùng.

Không có vắc-xin: Tại Hoa Kỳ, một loại vắc-xin độc tố botulinum ngũ giá đã có sẵn từ năm 1965 đến năm 2011 từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) để sử dụng cho những người có nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp với các kiểu huyết thanh botulinum A, B, C, D và E [82]. CDC Hoa Kỳ đã ngừng cung cấp loại vắc xin này vào năm 2011 do khả năng sinh miễn dịch của vắc xin (được sản xuất hơn 30 năm trước đó) giảm sút và sự gia tăng các phản ứng tại chỗ sau các liều nhắc lại.

9. TIÊN LƯỢNG

●Thời gian liệt và nhập viện: Đối với những bệnh nhân tiến triển đến suy hô hấp và thở máy, tình trạng liệt có thể kéo dài và phải nhập viện từ vài tuần đến vài tháng; tuy nhiên, những người mắc bệnh nhẹ hơn có thể hồi phục nhanh hơn [83-86]. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 21 người bị ngộ độc vết thương, thời gian nằm viện trung bình là 32 ngày đối với những người thở máy so với 7 ngày đối với những người khác [83]. Như đã thảo luận ở nơi khác, sử dụng thuốc chống độc tố nhanh chóng cũng có liên quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn [84,86].

●Phục hồi chức năng và thần kinh: Nhìn chung, hầu hết bệnh nhân được nhập viện và chăm sóc hô hấp kịp thời có thể phục hồi hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn với khả năng hoạt động trở lại mức trước đó. Tỷ lệ mắc bệnh lâu dài thấp ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, với việc giải quyết hoàn toàn các triệu chứng thường xảy ra trong vòng ba tháng đầu tiên. Để so sánh, những bệnh nhân mắc bệnh nặng có thể trải qua các đợt điều trị kéo dài liên quan đến nhiều năm tổn thương thần kinh, di chứng do thở máy kéo dài và bệnh viện.

Kinh nghiệm được báo cáo lớn nhất về kết quả lâu dài sau khi ngộ độc liệt cấp tính đến từ một nghiên cứu bệnh chứng trên 217 bệnh nhân ở Cộng hòa Georgia và ba bệnh nhân kiểm soát cộng đồng được chọn ngẫu nhiên cho mỗi bệnh nhân [87]. Trong lần nhiễm bệnh đầu tiên, 15% đã phải nhập viện ít nhất một tháng và 25% phải thở máy. Ở mức trung bình là 4,3 năm, những người sống sót sau ngộ độc botulinum có nhiều khả năng báo cáo sức khỏe hiện tại của họ ở mức trung bình hoặc kém (68 so với 17 phần trăm, tỷ lệ chênh [OR] 5) và tệ hơn so với sáu năm trước (68 so với 17 phần trăm, OR 18) . Những người sống sót sau ngộ độc botulinum cũng có nhiều khả năng báo cáo mệt mỏi, suy nhược, chóng mặt, khó thở khi gắng sức vừa phải và sức khỏe tâm lý xã hội bị suy giảm. Yêu cầu thở máy trong thời gian bệnh cấp tính và tuổi già là những yếu tố dự báo độc lập về tình trạng sức khỏe lâu dài tồi tệ hơn.

●Tỷ lệ tử vong: Với sự quan tâm kịp thời đến tình trạng suy hô hấp sắp xảy ra và chăm sóc hỗ trợ, tỷ lệ tử vong do ngộ độc botulinum dao động từ dưới 5% đến 8% (bao gồm cả trẻ sơ sinh) [58,88]; kể từ năm 1980, tỷ lệ trường hợp tử vong là ≤ 4% trong số những bệnh nhân ngộ độc thực phẩm ở Hoa Kỳ [17]. Tỷ lệ tử vong do ngộ độc ở trẻ sơ sinh, dạng phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, là dưới 1% [89]. Chẩn đoán sai ban đầu và bệnh do độc tố loại A gây ra đều dẫn đến tử vong [17].

Một đánh giá hồi cứu 706 bệnh nhân nhập viện vì ngộ độc thực phẩm ở Cộng hòa Georgia, nơi có tỷ lệ ngộ độc thực phẩm được báo cáo cao nhất trên thế giới, gợi ý rằng tiên lượng có thể được ước tính dựa trên các biểu hiện của bệnh [58]:

•Khó thở đơn thuần đã xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hơn (18% so với 1% không có triệu chứng này). Ngoài ra, khó thở xuất hiện ở 50 trong số 54 bệnh nhân tử vong.

•Trong khi so sánh, không có trường hợp tử vong nào trong số 209 bệnh nhân không bị khó thở, yếu cơ mặt hoặc nôn mửa.

10. KẾT LUẬN:

●Vi sinh: Ngộ độc botulinum là một hội chứng liệt thần kinh hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa đến tính mạng gây ra bởi độc tố thần kinh được sản xuất bởi Clostridium botulinum, một nhóm vi khuẩn kỵ khí bắt buộc, gram dương, hình que, sinh bào tử. Chúng phổ biến, dễ dàng phân lập từ bề mặt của rau, trái cây và hải sản, đồng thời tồn tại trong đất và trầm tích biển trên toàn thế giới.

●Các dạng: Tồn tại một số dạng ngộ độc botulinum. Phổ biến nhất là ngộ độc ở trẻ sơ sinh, ngộ độc thực phẩm và ngộ độc vết thương.

• Ngộ độc ở trẻ sơ sinh xảy ra khi ăn phải các bào tử C. botulinum, xâm chiếm đường tiêu hóa của vật chủ và giải phóng độc tố được sản sinh trong cơ thể sống; điều này hiếm khi xảy ra ở người lớn.

• Ngộ độc thực phẩm là do ăn phải thực phẩm bị nhiễm độc tố botulinum được tạo sẵn; nó thường được kết hợp với thực phẩm đóng hộp hoặc lên men tại nhà.

• Ngộ độc vết thương xảy ra khi C. botulinum lây nhiễm vào vết thương và tạo ra độc tố. Nó có liên quan đến việc sử dụng ma túy qua đường tiêm, đặc biệt là với việc sử dụng heroin "hắc ín" và tiêm dưới da hoặc tiêm bắp.

●Đặc điểm lâm sàng: Ngộ độc thịt được mô tả một cách cổ điển là sự khởi phát cấp tính của bệnh lý thần kinh sọ hai bên liên quan đến tình trạng yếu dần đối xứng. Các đặc điểm chính khác bao gồm không sốt, duy trì sự tỉnh táo và không có các rối loạn cảm giác ngoài mờ mắt. Các triệu chứng tiêu hóa không đặc hiệu cũng có thể được nhìn thấy, đặc biệt là với bệnh ngộ độc do thực phẩm.

● Nghi ngờ lâm sàng và chẩn đoán sơ bộ: Nên xem xét khả năng ngộ độc ở những bệnh nhân khởi phát cấp tính các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý bất thường dây thần kinh sọ, đặc biệt nếu người bệnh không sốt (bảng 1) và ở trẻ sơ sinh khởi phát cấp tính bú yếu, sa mi, không hoạt động và táo bón. Khai thác bệnh sử cẩn thận và khám thực thể là cần thiết để chẩn đoán sơ bộ bệnh ngộ độc botulinum, có thể được thực hiện dựa trên các phát hiện lâm sàng về bệnh lý thần kinh sọ với tình trạng liệt đối xứng hướng xuống mà không có bệnh lý thần kinh cảm giác. Nguồn thực phẩm nghi ngờ nên được giữ lại để điều tra.

●Liên hệ với các quan chức y tế công cộng: các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc botulinum nên liên hệ ngay với sở y tế để được hỗ trợ đánh giá, hỗ trợ xét nghiệm và thuốc điều trị.

●Xác nhận chẩn đoán: Điều này được thực hiện thông qua việc xác định độc tố trong huyết thanh, phân, chất nôn hoặc nguồn thực phẩm hoặc phân lập C. botulinum từ phân, mẫu vết thương hoặc nguồn thực phẩm. Các mẫu bệnh phẩm nên được thu thập càng sớm càng tốt vì mức độ độc tố giảm dần theo thời gian; Ngoài ra, các mẫu bệnh phẩm huyết thanh và dạ dày nên được thu thập trước khi sử dụng thuốc chống độc tố botulinum. Tuy nhiên, quyết định sử dụng thuốc chống độc tố nên dựa trên chẩn đoán lâm sàng giả định về ngộ độc botulinum và không được trì hoãn trong khi chờ kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán xác nhận.

●Nhập viện và theo dõi: Bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu lâm sàng, triệu chứng hoặc tiền sử nghi ngờ ngộ độc botulinum đều phải nhập viện và theo dõi tình trạng suy nhược tiến triển và các dấu hiệu suy hô hấp cần đặt nội khí quản.

●Thuốc giải độc tố: Thuốc giải độc tố là lựa chọn điều trị chính cho bệnh ngộ độc botulinum. Đối với những bệnh nhân đã được xác nhận hoặc nghi ngờ ngộ độc botulinum, chúng tôi khuyên dùng ngay thuốc giải độc tố botulinum (BAT). Tại Hoa Kỳ, BAT huyết thanh ngựa được sử dụng để điều trị bệnh ngộ độc không phải ở trẻ sơ sinh; Globulin miễn dịch ngộ độc botulinum có nguồn gốc từ con người (human-derived botulism immune globulin) được sử dụng cho bệnh ngộ độc ở trẻ sơ sinh.

●Vai trò hạn chế của thuốc kháng sinh: Thuốc kháng sinh để điều trị C. botulinum không chứng minh được lợi ích và có hại về mặt lý thuyết ở bệnh nhân ngộ độc botulinum và chúng thường không được chứng minh có lợi. Khi sử dụng kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễm trùng đồng mắc (ví dụ: nhiễm trùng vết thương, áp xe, viêm phổi), nên tránh các thuốc có khả năng ức chế thần kinh cơ, chẳng hạn như aminoglycoside, tetracycline, clindamycin và polymyxin.

●Phòng ngừa: Vì hầu hết các trường hợp ngộ độc botulinum đều mắc phải do ăn phải thực phẩm nên khía cạnh quan trọng nhất của việc phòng ngừa ngộ độc botulinum là xử lý và chuẩn bị thực phẩm đúng cách. Kỹ thuật đóng hộp tại nhà tốt sẽ tiêu diệt các bào tử. Trẻ sơ sinh <12 tháng tuổi không nên ăn mật ong. Biện pháp quan trọng nhất để ngăn ngừa ngộ độc vết thương là quản lý y tế kịp thời các vết thương bị nhiễm trùng.

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO